利用自體心包膜的主動脈瓣重建手術
靜岡縣濱松醫療中心 心臟血管外科主任
田中敬三醫生
您是否知道，針對主動脈瓣狹窄和閉鎖不全的主動脈瓣修復、重建手術可以使用患者自己的心包膜?與人工瓣膜相比，這個技術使用病人自體組織，不需要終身服用抗血液凝固藥物。
什么是自體心包膜主動脈瓣再建術?
自體心包膜主動脈瓣再建術是指使用患者本人的心臟包膜替換三片狀態不佳的心臟主動脈瓣膜，進行瓣膜環縫合手術;是針對主動脈瓣膜狹窄癥和主動脈閉鎖不全的根治性手術。
人工瓣膜的置換手術的弊端
過去，心臟的主動脈瓣膜疾病標準的手術治療是“瓣膜置換術“。即用人工瓣膜(機械瓣膜或者生物瓣膜)更換患者的原有病變瓣膜。
機械瓣膜由金屬制成，耐久性較好，但是機械瓣膜處容易發生血栓，患者術后需要終身服用抗凝藥物。生物瓣膜使用牛、豬等動物的心臟瓣膜，雖然只需要在術后服用數月的抗血凝藥物，但是瓣膜的使用年限不超過10年，耐久性差，患者還需要接受新的手術。
瓣膜置換術中使用的瓣膜、瓣膜環部分都需要支架裝備，支架本身就會縮小瓣膜口面積，影響血液通過瓣膜口的流量。由于血液不能順利流入主動脈，仍然會增加心臟的負擔。特別是身材瘦小患者，本身瓣膜口的面積就小，其受到支架減少瓣膜口面積的影響程度更大。
為了克服瓣膜置換術的這些課題，日本的大學醫院開發了使用自體心包膜的修復手術。下面我們看看主動脈瓣膜重建術的具體方法和流程。
自體心包膜主動脈瓣再建術的流程
STEP1 采集心包膜
首先，從患者心臟外部采集用來制作主動脈瓣膜的心包膜。心包膜不僅可以用于主動脈瓣、二尖瓣修復，還能用于修復心臟破裂手術等，是個非常方便使用的人體組織。采集心包膜后的心臟包膜缺損部分，通常用人工制作的心臟包膜片填補。
STEP2 在稀戊二醛溶液中浸泡滲透
為了提高自體心包膜的韌性強度，尖采集到的心包膜浸泡在稀戊二醛溶液中10分鐘。經過浸泡滲透的心包膜強度是正常主動脈瓣的4倍以上。
STEP3 切除主動脈瓣，測量主動脈瓣大小
切除損壞了的主動脈瓣膜后，測量原瓣膜尖的大小后才能準確制作新的主動脈瓣。 此時測量瓣膜要非常仔細，任何一個小的失誤都會影響將來新瓣膜的運動和心臟功能。
STEP 4 自體心包膜制作主動脈瓣
稀戊二醛溶液浸泡后，按照原主動脈瓣膜的大小、形狀，在心包膜切片上勾畫圖形，裁剪出新的中動脈瓣。
STEP5 縫合中動脈瓣
將修剪過的自體心包膜主動脈瓣縫合在原主動脈瓣的瓣環上，完成中動脈瓣重建手術。
使用自體心包膜的主動脈瓣修復手術的優點
不需要抗凝藥物
人工瓣膜置換術使用的機械瓣需要患者術后終身服用多種抗凝血藥物，生物瓣也需要服用數月藥物。而自體心包膜主動脈瓣只需要在術后短暫服用阿司匹林以預防血小板凝集，卻不用服用其他抗凝藥物。實際上，服用抗凝藥物一旦有誤，很容易引起嚴重的并發癥，人工瓣膜置換術的患者終身都存在這個風險。
比如，忘記服藥瓣膜周圍就可能形成血栓，血栓會影響瓣膜的正常運動，或者血栓游離后引起腦梗。反之，過量服用抗凝藥物后容易引起大出血。
另外，維生素K的攝取可能阻斷抗凝藥物的藥效，患者需要再飲食上注意。服用抗凝藥物不能食用的維生素K高含量食物包括納豆、青汁、小球藻。
高齡患者，特別是有認知障礙的患者額服用抗凝藥物時經常出錯。瓣膜治療后不使用抗凝藥物非常有意義。
不容易增加心臟負荷
上文解說過人工瓣膜的瓣膜環及支架裝備本身會縮小瓣膜口面積，影響通過的血液流量，心臟泵血路徑收到妨礙，身體調節可能增加收縮力度或加快收縮頻率，這些都會增加心臟承載的負荷。但是，使用自體心包膜的重建瓣膜是直接縫合在原有瓣膜環上的，不需要任何其他外來設備的導入，可以維持原有瓣膜口的面積，不可能增加心臟負荷。
醫療費用經濟的優點
用于瓣膜置換術的人工瓣膜，每一個人工瓣膜都要數萬甚至十幾萬元，而用自體心包膜的主動脈瓣重建卻經濟很多。無論耗材和手術費用由社保承擔還是自己承擔，都造成社會財富的更大消耗。
使用自體心包膜主動脈瓣的重建手術的缺點
長期效果有待考證
日本于2007年4月開始開展自體心包膜主動脈瓣重建手術，至今才10年光景，10年以上的長期效果還有待考證。數據的長期考證不夠，算是一個缺點。10年的成績如下：
術后生存率85.9%(個別醫生的手術成績99.7%)
再手術率4.2%
這個成績與生物瓣膜置換術相同或更高。
自體細胞膜主動脈瓣重建術后
從術后到出院
重建術與人工瓣膜置換術的術后相同，術后第二天離床、步行、正常用餐。術后出院前，康復師和理療師將協助患者進行康復訓練。
出院后的生活注意
多數中動脈瓣手術需要將患者胸骨正中切開，術后用金屬工具固定胸骨回復原位，直到胸骨完全愈合，需要3個月康復。這3個月期間都需要專用設備固定胸骨，這種設備有的很重，超過10公斤。
少數醫院，如New heart Watanabe國際醫院可以用達芬奇輔助手術機器人進行主動脈瓣修復，這種手術類似于胸腔鏡手術，屬于微創。
不能接受自體心包膜主動脈瓣修復術的患者
過去曾經接受過放療、罹患過心包膜炎、重癥肺炎的患者，心包膜在炎癥的作用下變硬、變厚，這樣的心包膜不能用來制作瓣膜，因此不適合這種手術。沒有以上既往史，且條件滿足瓣膜置換手術的，就可以接受自體心包膜主動脈瓣重建手術。