關(guān)于二尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)治療

高木靖

藤田醫(yī)科大學(xué)病院 心血管外科 教授

什么是二尖瓣手術(shù)

二尖瓣手術(shù)是為“二尖瓣關(guān)閉不全”的根治性治療方法

二尖瓣是心臟的左心房與左心室之間的瓣膜，當(dāng)瓣膜出現(xiàn)異常情況時(shí)心臟收縮時(shí)產(chǎn)生血液逆流，這就是二尖瓣關(guān)閉不全。

正常的心臟在收縮時(shí)將血液擠壓出心臟，流向全身，血液循環(huán)周而復(fù)始。正常狀態(tài)下，此時(shí)的血液被送入主動(dòng)脈，二尖瓣應(yīng)該處于關(guān)閉狀態(tài)。但是，當(dāng)二尖瓣異常，左心室收縮向主動(dòng)脈泵出血液時(shí)二尖瓣不能完全關(guān)閉，血液通過為關(guān)閉的二尖瓣空隙返流左心房。血液返流會(huì)降低心肌收縮能力，造成心室肥大等，發(fā)生心率不齊、心房悸動(dòng)，增加心臟的負(fù)荷。

二尖瓣關(guān)閉不全的基本治療方法是外科手術(shù)(心臟手術(shù))。為了改善二尖瓣機(jī)能障礙的手術(shù)稱為“二尖瓣手術(shù)”，包括二尖瓣形成術(shù)和二尖瓣置換術(shù)兩類：

?二尖瓣形成術(shù) 對(duì)患者二尖瓣損壞部分進(jìn)行修復(fù)的手術(shù)，也稱修復(fù)術(shù)

?二尖瓣置換術(shù) 無法修復(fù)，用人工自造的二尖瓣置換已損壞二尖瓣的手術(shù)

二尖瓣形成術(shù)

二尖瓣功能障礙，發(fā)生異常主要有三種形式：瓣環(huán)擴(kuò)大、后尖脫垂、前尖脫垂三類。

根據(jù)二尖瓣的發(fā)生異常造成功能障礙(血液返流的原因)的部位不同手術(shù)方法不同，二尖瓣形成術(shù)主要有以下幾種術(shù)式修復(fù)二尖瓣。

?瓣環(huán)修復(fù)：縫合人工瓣環(huán)維持瓣環(huán)的形狀，增強(qiáng)瓣環(huán)功能

?瓣尖切除：切除脫垂的瓣膜尖，縫縮

?腱索移植/調(diào)整：移植調(diào)整腱索(支撐瓣膜的組織)

【瓣環(huán)形成術(shù)】

原則上所有二尖瓣形成術(shù)都需要瓣環(huán)修復(fù)術(shù)。

患者只有瓣環(huán)擴(kuò)大的，行瓣環(huán)修復(fù)術(shù)就能恢復(fù)二尖瓣功能;當(dāng)發(fā)生二尖瓣前尖或后尖脫垂的，除了切除手術(shù)，也有必要進(jìn)行瓣環(huán)修復(fù)術(shù)。行瓣環(huán)修復(fù)術(shù)時(shí)，用增強(qiáng)材料(人工瓣環(huán))將瓣環(huán)擴(kuò)大的部分加固，然后修正人工瓣環(huán)的形狀，才可以回復(fù)瓣膜功能。

【瓣尖切除】

二尖瓣的后尖脫垂，多數(shù)情況需要行瓣環(huán)形成術(shù)和后尖切除術(shù)并用。瓣尖切除瓣膜上脫垂的部分，然后縫縮，使后尖恢復(fù)功能。在瓣膜的切除手法中，根據(jù)瓣膜的形狀有矩形切除、三角切除和沙漏切除。

【腱索移植/調(diào)整】

二尖瓣的的前尖脫垂，用矩形切除很難修復(fù)瓣膜。因此，不是修建瓣膜的形狀，而是移植和調(diào)整鏈接前尖和心肌的腱索，腱索就像一跟彈簧繩拉動(dòng)前尖的閉合，這樣可以改善二尖瓣關(guān)閉不全。

另外，除了二尖瓣前尖脫垂外，附著在腱索根部的乳頭肌拉長(zhǎng)或斷裂都會(huì)降低瓣膜的功能，此時(shí)需要移植或調(diào)整腱索。腱索的移植和調(diào)整稱為人工腱索再建術(shù)。人工腱索再建術(shù)用特質(zhì)繩索替代腱索，鏈接瓣膜與乳頭肌，以恢復(fù)瓣膜功能。

采取何種形成術(shù)根據(jù)患者的實(shí)際狀態(tài)選擇，改善關(guān)閉不全，恢復(fù)二尖瓣的本來功能。

二尖瓣置換術(shù)

二尖瓣置換術(shù)使用人工瓣膜替換損壞的二尖瓣。人工瓣膜的種類有生物瓣和機(jī)械瓣。

【生物瓣膜】

生物瓣是經(jīng)加工的牛或豬等動(dòng)物心臟瓣膜。生物瓣的最大優(yōu)點(diǎn)是不容易形成血栓，服用抗凝藥物的時(shí)間短。瓣膜置換后容易附著血液成分形成血栓。血栓隨血液流動(dòng)可能堵塞血管，造成腦梗或心梗。人體內(nèi)形成血栓是非常危險(xiǎn)的。

機(jī)械瓣由金屬材料制成，附著血液成分的可能性更高，很容易形成血栓。因此，瓣膜置換術(shù)使用機(jī)械瓣的，為了防止血栓，必須持續(xù)不斷地服用抗凝血藥物。而生物瓣的材料是動(dòng)物由來的，在瓣膜處發(fā)生血栓的可能性非常低。所以，使用生物瓣膜的只需要在術(shù)后的數(shù)月中服用抗凝藥物即可，無需終身服藥。風(fēng)險(xiǎn)低且方便。

但是生物瓣的額缺點(diǎn)是耐久性不高。一般在15年內(nèi)發(fā)生硬化，開關(guān)障礙，造成心臟的血液逆流。瓣膜功能不足時(shí)需要再次手術(shù)更換。我們需要充分了解生物瓣的特性，生物瓣用在二尖瓣上，比主動(dòng)脈瓣更容易損壞。

【機(jī)械瓣膜】

機(jī)械瓣由炭纖維等制成，其機(jī)能與心臟瓣膜完全一致。機(jī)械瓣的最大優(yōu)點(diǎn)是卓越的耐久性。只要無重大變故，基本上可以終身使用。不愿再做手術(shù)治療的患者可以選擇機(jī)械瓣膜。

機(jī)械瓣形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)高，其缺點(diǎn)在于手術(shù)后必須終身服用抗凝藥物。抗凝藥物降低了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但是增大了機(jī)體出血的風(fēng)險(xiǎn)，從事室外操作的人需要特別注意不要受傷。同時(shí)，為了檢測(cè)抗凝藥物的藥效，必須經(jīng)常去醫(yī)院檢查。另外，抗凝藥物可能誘發(fā)胎兒畸形，備孕女性最好不要使用機(jī)械瓣膜，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

如何選擇生物瓣膜和機(jī)械瓣膜

通常，年輕患者選擇耐久性高的機(jī)械瓣，高齡患者規(guī)避服藥選擇生物瓣。一般65~75歲以上的患者選擇生物瓣膜，以下使用機(jī)械瓣膜。最近隨著生物瓣膜的耐久性提高，可以降低患者年齡層。

生物瓣膜和機(jī)械瓣膜各有利弊，二尖瓣患者優(yōu)先選擇高技術(shù)的形成術(shù)(修復(fù)) ，在選擇置換術(shù)時(shí)考慮瓣膜特性的同時(shí)，還要考慮身體狀態(tài)及本人的愿望。

如何選擇二尖瓣置換術(shù)和二尖瓣形成術(shù)

在二尖瓣手術(shù)中，多數(shù)采用形成術(shù)(修復(fù)術(shù))。回顧二尖瓣手術(shù)的醫(yī)療史可以看出，過去的二尖瓣置換術(shù)多于形成術(shù)。近些年日本技術(shù)的進(jìn)步以及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)已經(jīng)明確，形成術(shù)不容易造成人工瓣膜并發(fā)癥，共容易維持患者左心室的功能。而且，少數(shù)杰出的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)可以用患者的自體心包膜置換二尖瓣，在耐久性和抗血栓性上可以期待其會(huì)由于任何生物瓣或機(jī)械瓣。因此，明確了形成術(shù)更優(yōu)越，更應(yīng)該選擇形成術(shù)。

2014年日本胸部外科學(xué)會(huì)的調(diào)查，國(guó)家臨床數(shù)據(jù)庫(kù)National Clinical Database(NCD)中登記的4,851例二尖瓣手術(shù)中，形成術(shù)3,249例，生物瓣置換918例，機(jī)械瓣置換684件。從這些數(shù)據(jù)我們可以看出，選擇二尖瓣形成術(shù)的要遠(yuǎn)超置換術(shù)，也更節(jié)約醫(yī)療成本。

二尖瓣手術(shù)的微創(chuàng)(MICS)

為了減少患者的負(fù)擔(dān)，日本比較流行“小切口”微創(chuàng)手術(shù)

傳統(tǒng)的二尖瓣手術(shù)采取將胸骨從中間切開的辦法，但是現(xiàn)在一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取小切口手術(shù)的辦法。這種微創(chuàng)的小切口手術(shù)稱為MICS(minimally invasive cardiac surgery 。術(shù)中傷痕小，術(shù)后恢復(fù)快。

MICS手術(shù)在胸骨第4肋見切開小口，用特質(zhì)器具進(jìn)行手術(shù)。MICS的手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)視野也小，因此手術(shù)難度很高。需要手術(shù)熟練度高，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，更需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)的完美配合。

小切口「二尖瓣形成術(shù)」的難度

在各種MICS術(shù)式中「二尖瓣形成術(shù)」難度較高

切開胸骨的傳統(tǒng)二尖瓣形成術(shù)難度本身就很好。二尖瓣形成術(shù)根據(jù)患者二尖瓣的實(shí)際情況進(jìn)行形態(tài)修復(fù)，要求極高的手術(shù)技巧，且二尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)案例并不是很多，擁有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生并不多。

這種高難度二尖瓣形成術(shù)的術(shù)野狹窄，MICS需要操作多種特殊的手術(shù)器械，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求更高。

MICS手術(shù)需要謹(jǐn)慎確認(rèn)患者的狀態(tài)

MICS這種高難度手術(shù)前必須確認(rèn)幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，排除手術(shù)禁忌癥才能判斷是否可以手術(shù)。比如，患者不可有動(dòng)脈硬化癥，肺功能穩(wěn)定，無主動(dòng)脈返流，年齡不能過大。術(shù)前根據(jù)需要進(jìn)行CT、肺功能等檢查，以排除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

二尖瓣形成術(shù)的住院天數(shù)和術(shù)后

住院天數(shù)約6?7天

二尖瓣形成術(shù)的住院天數(shù)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)略有不同。因多數(shù)采用微創(chuàng)，故以MICS為例，通常MICS的總住院天數(shù)為6~7天。(在日本，切開胸骨的傳統(tǒng)二尖瓣形成術(shù)最短住院時(shí)間為2周)

MICS術(shù)后第二天患者可活動(dòng)

通常手術(shù)都需要人工循環(huán)設(shè)備，MICS二尖瓣形成術(shù)后可立刻脫離循環(huán)機(jī)。患者術(shù)后恢復(fù)很快，術(shù)后3~4小時(shí)患者就可以自行飲水，大多數(shù)術(shù)后第二天可站立移動(dòng)。

一般截止到術(shù)后1天，患者在集中治療室(ICU)被看護(hù)，術(shù)后第2~3日回普通病房。回到普通病房后患者可自行如廁，刷牙等逐漸恢復(fù)到正常生活狀態(tài)。有的患者需要接受心臟康復(fù)治療，比如上下樓梯運(yùn)動(dòng)，24小時(shí)心電圖。專業(yè)醫(yī)生監(jiān)管心率等調(diào)整運(yùn)動(dòng)量，幫助患者康復(fù)。

術(shù)后咳痰非常重要

手術(shù)后為了預(yù)防肺炎，須深呼吸后將碳排出體外。深呼吸后會(huì)感到傷口的疼痛，通過服用止痛藥物止痛后進(jìn)行深呼吸，促進(jìn)痰液的排除。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)在術(shù)前幫助患者進(jìn)行肺活量訓(xùn)練，比如在術(shù)前1個(gè)月就開始用專用器械在家中進(jìn)行訓(xùn)練。肺活量經(jīng)過鍛煉術(shù)后深呼吸咳痰效果更好。

出院后的生活

從事辦公室工作的人，接受MICS手術(shù)后3周就可以返回工作崗位。但是因人而異，無需強(qiáng)迫自己。

二尖瓣關(guān)閉不全的預(yù)后

二尖瓣關(guān)閉不全的，二尖瓣形成術(shù)成功后與健康人壽命相同，預(yù)后非常好。

但是，有的患者會(huì)復(fù)發(fā)二尖瓣關(guān)閉不全，需要再次接受手術(shù)。2009年日本胸外科學(xué)會(huì)的調(diào)查顯示，瓣膜形成術(shù)后10年以內(nèi)的在手術(shù)率在7~10%之間。因此，術(shù)后應(yīng)按時(shí)前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受隨訪檢查。

診斷需要再次手術(shù)的，一般需進(jìn)行二尖瓣置換手術(shù)，只對(duì)特殊情況及強(qiáng)烈要求的患者再次行二尖瓣形成術(shù)。

如何選擇治療二尖瓣關(guān)閉不全的醫(yī)院

年手術(shù)量是一個(gè)參考

上述提及二尖瓣形成術(shù)是一項(xiàng)高難度手術(shù)。因此，盡量尋找二尖瓣形成術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生。日本的大多數(shù)醫(yī)院都如實(shí)公布手術(shù)病例數(shù)。其中二尖瓣形成術(shù)或者瓣膜手術(shù)案例數(shù)就是患者選擇醫(yī)院的參考之一。

在日本，二尖瓣形成術(shù)的年手術(shù)量20例以上，或者瓣膜病年手術(shù)量100例以上的醫(yī)院，就可以放心委托了。但是年手術(shù)量不是選擇醫(yī)院的唯一標(biāo)準(zhǔn)，只是一個(gè)參考。

二尖瓣關(guān)閉不全的患者，只要沒有心衰等并發(fā)癥，應(yīng)該盡早接受手術(shù)。當(dāng)醫(yī)生判斷需要手術(shù)時(shí)，請(qǐng)不要焦慮，最后在1個(gè)月后手術(shù)。

不糾結(jié)手術(shù)傷口大小 關(guān)鍵是“瓣膜成功修復(fù)”

MICS手術(shù)創(chuàng)口小有很多優(yōu)點(diǎn)，在二尖瓣形成術(shù)中沒必要一味追求窗口的大小，而是要切實(shí)完成瓣膜修復(fù)。

心臟手術(shù)期間需要使用人工心肺。過去認(rèn)為認(rèn)為手術(shù)時(shí)間越短越好，但實(shí)際并非如此，按程序，精確的手術(shù)才能根本解決患者的問題。另外，除了手術(shù)主刀醫(yī)生的精進(jìn)，也需要整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的高素質(zhì)和高效配合，這些都需要較長(zhǎng)時(shí)間的磨練。