惡心、嘔吐發(fā)生機(jī)制
(一)惡心嘔吐反射的形成與分期
嘔吐是復(fù)雜的反射活動(dòng)，可分為三個(gè)階段：惡心、干嘔、嘔吐。 按時(shí)間動(dòng)作的先后又可分為嘔吐前期和嘔吐期。
1. 三個(gè)階段
(1)惡心：常伴隨皮膚蒼白、瞳孔散大、心動(dòng)過(guò)速、出汗、唾液分泌增加等迷走神經(jīng)興奮癥狀。 胃張力及蠕動(dòng)均降低 ， 十二指腸張力升高蠕動(dòng)增強(qiáng)，十二指腸內(nèi)容物進(jìn)入胃內(nèi)。
(2)干嘔：發(fā)生在惡心之后 ，腹肌、踴肌同時(shí)收縮、胃竇部收縮，內(nèi)容物不排出。
(3)嘔吐：是胃部及腹肌胸部肌肉的持續(xù)收縮，賁門(mén)開(kāi)放，腹壓增高，使胃內(nèi)容物經(jīng)口急速、強(qiáng)烈地排出體外，是不受意志控制的反射活動(dòng)。
2. 嘔吐反射的分期
(1)嘔吐前期：又稱(chēng)為前驅(qū)期，以惡心為主要表現(xiàn)，常常伴有冷汗、皮膚勃膜血管收縮以及唾液分泌增加、心率加快等交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)興奮癥狀。 即將進(jìn)入嘔吐期時(shí)， 迷走神經(jīng)興奮，釋放血管活性腸膚等物質(zhì)，使食管及賁門(mén)松弛，為嘔吐做準(zhǔn)備。
(2)嘔吐期：嘔吐期為反射中樞通過(guò)軀體和內(nèi)臟兩條途徑傳入平滑肌和骨骼肌，從而兩種肌肉協(xié)調(diào)收縮，完成嘔吐過(guò)程。首先是胃體松弛，近端小腸逆向蠕動(dòng)，產(chǎn)生胃腸運(yùn)動(dòng);其后膈肌、胸壁肌及腹肌陣發(fā)性的有節(jié)奏的收縮，產(chǎn)生干嘔，此時(shí)，無(wú)胃腸內(nèi)容物的嘔出。當(dāng)腹肌強(qiáng)有力的持續(xù)收縮，引起腹內(nèi)明顯增高，使胃和小腸內(nèi)容物經(jīng)食管進(jìn)入口腔，排出體外。
嘔吐大多數(shù)先有惡心出現(xiàn)，但惡心卻不一定都發(fā)展成嘔吐，惡心是一種感覺(jué)，嘔吐則是惡心達(dá)到一定程度觸發(fā)的運(yùn)動(dòng)。
(二)通路、遞質(zhì)及嘔吐中樞
1. 惡心、嘔吐通路 機(jī)體主要四條神經(jīng)傳入通路參與惡心、嘔吐的發(fā)生。
(1)第一條通路是內(nèi)臟感受器傳人：主要是由位于胃、空腸、回腸的腹腔的化學(xué)感受器和機(jī)械感受器。 機(jī)械感受器為張力感受器，接受胃腸道的收縮、擴(kuò)張等信號(hào)，通過(guò)釋放神經(jīng)遞質(zhì)，如5-羥色胺(5-hyclroxytryptamine, 5-HT)等，興奮迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)傳人化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)( chemoreceptor trigger zone, CTZ)和嘔吐中樞( vomiting center, VC)。化學(xué)感受器感受腸道內(nèi)的毒素及局部藥物剌激等信號(hào)，傳入 CTZ 和 vc ， 目前認(rèn)為此兩種感受器傳入通路是相同的。 此外，咽部、膽總管、腹膜等部分受到機(jī)械或化學(xué)剌激 ，可興奮相應(yīng)的感受器，而后興奮迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)傳人CTZ及 vc ， 引起嘔吐反射。
(2)第二條通路是經(jīng)過(guò)前庭迷路系統(tǒng)通過(guò)CTZ區(qū)傳人嘔吐中樞。 前庭迷路系統(tǒng)是運(yùn)動(dòng)刺激引起嘔吐的基礎(chǔ)，同時(shí)，由于手術(shù)、迷路系統(tǒng)腫物、繼發(fā)感染或者射線(xiàn)的影響等均可通過(guò)剌激小腦H1、M 受體此通路傳人嘔吐中樞。 阿片類(lèi)藥物可通過(guò)改變前庭神經(jīng)的敏感性，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)誘發(fā)嘔吐。
(3)第三條通路來(lái)自大腦高級(jí)中樞，如大腦皮質(zhì)、邊緣區(qū)等。 視覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)、疼痛、低血壓、缺氧、顱內(nèi)壓增高等通過(guò)此通路傳入嘔吐中樞。
(4)第四條通路為來(lái)自于腦干的化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)(CTZ)，可以將血液或腦脊液內(nèi)的毒素變化、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、強(qiáng)心背、麥角制劑、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、尿毒癥等刺激傳入嘔吐中樞。
2. 遞質(zhì) 參與嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)包括：組膠、乙酰膽堿、多巴膠、5-HT、 γ氨基丁酸以及P物質(zhì)及大麻素等。5-HT與5-HT3 受體結(jié)合導(dǎo)致惡心、嘔吐，P物質(zhì)與神經(jīng)激肽-1 (neurokinin-1,NK-1 ) 受體結(jié)合導(dǎo)致惡心、嘔吐。 目前常用的止吐藥物大多數(shù)是通過(guò)阻斷相應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)的受體來(lái)發(fā)揮作用，近年來(lái)，臨床上使用較為廣泛的是5-HT3 拮抗劑和NK-1 拮抗劑。不同的神經(jīng)遞質(zhì)與不同類(lèi)型的惡心、嘔吐發(fā)生有關(guān)。5-HT多與放化療所致的急性嘔吐有關(guān)，P物質(zhì)與化療所致的急性和延遲性嘔吐有關(guān)，而多巴膠多與化療所致的急性惡心、嘔吐以及阿片類(lèi)藥物所致的惡心、嘔吐有關(guān)。
3. 嘔吐中樞 指腦干內(nèi)參與控制嘔吐的所有神經(jīng)核團(tuán)，位于延髓，主要有最后區(qū)、孤束核、迷走神經(jīng)背核，以及從孤束核到腹外側(cè)區(qū)的弓狀結(jié)構(gòu)。 其中，最后區(qū)、孤束核和迷走神經(jīng)背核組成一個(gè)功能單元，被稱(chēng)為迷走神經(jīng)背核復(fù)合體(dorsal vagal complex,DVC)。 現(xiàn)代研究普遍認(rèn)為 DVC 是運(yùn)動(dòng)病 與化學(xué)藥物等誘發(fā)惡心、嘔吐的主要作用部位。其他核閉還包括支配心臟及消化道迷走運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的迷走神經(jīng)背側(cè)運(yùn)動(dòng)核和疑核，調(diào)節(jié)呼吸作用及腦 和，，經(jīng)的背側(cè)、腹側(cè)呼吸核群以及延髓外側(cè)網(wǎng)狀核。 傳人信息可能在孤束核經(jīng)過(guò)整合后進(jìn)行輸出，引發(fā)嘔吐。 目前認(rèn)為，在 DVC 存在大量可能在嘔吐機(jī)制中起著重要作用的神經(jīng)遞質(zhì)受體，包括5-HT3 受 體、多巴膠 D2 受體(dpamine D2 receptor, D2R )、神經(jīng)激肽-1 (NK-1) 受體等，起與相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)合，發(fā)揮其致吐作用。 同時(shí)，前庭及迷走神經(jīng)末梢在此，這些神經(jīng)末梢的神經(jīng)遞質(zhì)多為膽堿、谷氨酸和5-羥色胺，這些遞質(zhì)和受體可能與暈動(dòng)引發(fā)的嘔吐反射緊密相關(guān)。