臨床常用的評(píng)估工具一

歐洲姑息治療研究協(xié)作委員會(huì)(EPCRC)已經(jīng)發(fā)展了基于臨床證據(jù)推薦的惡液質(zhì)分類和治療用于晚期腫瘤患者，并且作為臨床指南工作。其中營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估是非常重要的環(huán)節(jié),即對(duì)治療方案的制 定起到指導(dǎo)價(jià)值，同時(shí)也為治療方案的效果提供客觀的指標(biāo)和評(píng)價(jià)。很多研究者和營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)開發(fā)了各 種各樣的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估工具，包括營(yíng)養(yǎng)篩查目的，以及綜合評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具的內(nèi)容應(yīng)比營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查更深入、更復(fù)雜,包括疾病史、飲食攝入情況、人體學(xué)測(cè)量、生化檢查、體格檢查等。惡液質(zhì)本身沒有專門的評(píng)估工具提供臨床使用，大多數(shù)專家認(rèn)為可以釆用目前臨床使用的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估工具用于惡液質(zhì)的評(píng)價(jià)。但最近有學(xué)者提出了惡液質(zhì)評(píng)分系統(tǒng)(CASCO),通過對(duì)體重和瘦體組織的下降、厭食、炎癥、免疫和代謝紊亂、體力狀況及生活質(zhì)量等5個(gè)方面的問題評(píng)分,根據(jù)分?jǐn)?shù)的結(jié)果對(duì)惡液質(zhì)分期。下面就臨床最為常用的幾種評(píng)估工具分別描述。

(―)患者主觀整體評(píng)估(patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)

PG-SGA是1994年Ottery在多倫多小組設(shè)計(jì)的主觀全面評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上,專門為腫瘤患者制訂的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。美國(guó)膳食協(xié)會(huì)認(rèn)定PG-SGA可作為腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，澳大利亞營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)也推薦將PG-SGA用于腫瘤放療后患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。此表優(yōu)點(diǎn)是使用簡(jiǎn)便，在門診或病房?jī)?nèi)數(shù)分鐘即可完成，由患者作答四項(xiàng)問題:體重變化、飲食情況、體能活動(dòng)能力以及有無影響患者進(jìn)食的一些不良癥狀,如疼痛、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、焦急和 緊張等。由醫(yī)師判定兩項(xiàng)，包括有無高分解和高代謝狀態(tài)，體檢有無肌肉和脂肪大量消耗狀態(tài)。

目前PG-SGA已廣泛用于頭頸部腫瘤、肺癌、婦科腫瘤、胃腸道及晚期惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估。Bauer等將PG-SGA應(yīng)用于住院腫瘤患者，以SGA為近似金標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)得較高的敏感性(98%)和特異性(82%)；PG-SGA與SGA一致程度高,PG- SGA對(duì)預(yù)測(cè)腫瘤患者的住院時(shí)間有積極意義。Hill等發(fā)現(xiàn),PG-SGA篩檢出的營(yíng)養(yǎng)不良程度越嚴(yán)重的胃腸腫瘤患者，放療后不良反應(yīng)越重，營(yíng)養(yǎng)良好者的耐受力明顯優(yōu)于營(yíng)養(yǎng)不良者。Isenring等將PG- SGA用于頭頸部、腹部放療后的門診腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)PG-SGA評(píng)分與6個(gè)月內(nèi)體重減輕、生活質(zhì)量低下呈線性關(guān)系，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分可客觀反映患者生活質(zhì)量的變化。PG-SGA適合篩查不同年齡階段的成年腫瘤患者,操作前需要進(jìn)行專門訓(xùn)練。

PG-SGA評(píng)估過程需要經(jīng)過專業(yè)和統(tǒng)一的培訓(xùn)才能規(guī)范有效的在臨床應(yīng)用，有許多細(xì)節(jié)的評(píng)價(jià)決定最后的評(píng)分，而評(píng)分的結(jié)果是指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)治療介入的依據(jù)，也是營(yíng)養(yǎng)治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此，在應(yīng)用此量表進(jìn)行臨床研究和應(yīng)用前需要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，建議參考《PG-SGA腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估操作手冊(cè)》。該手冊(cè)囊括了評(píng)估表填寫注意事項(xiàng)和要點(diǎn),對(duì)于容易出現(xiàn)差異結(jié)果的體格檢查項(xiàng)目(脂肪、肌肉丟失情況評(píng)價(jià))通過圖示給予了展示,具有準(zhǔn)確的統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的作用。

(二)主觀整體評(píng)估(subjective global assessmennt,SGA)

SGA是1984年由Detsky等基于外科住院患者建立的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表，被美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)、ESPEN推薦使用。SGA包括兩個(gè)方面，共8項(xiàng)內(nèi)容, 病史方面包括體重改變、飲食狀況、胃腸道癥狀、活 動(dòng)能力、應(yīng)激反應(yīng)，體格檢查方面包括皮下脂肪厚度和肌肉的測(cè)量、水腫情況的檢査。分為營(yíng)養(yǎng)狀況好(SGA-A)、輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良(SGA-B)和重度營(yíng)養(yǎng)不良(SGA-C)OSGA具有無創(chuàng)性、易操作性，在住院患者中敏感性(82%)和特異性(72%)均較高。SGA已廣泛用于外科手術(shù)、慢性疾病、危重患者等，也應(yīng)用于婦科腫瘤、乳腺癌、肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估，且適用性均較好。Montoya等用SGA評(píng)估腫瘤患者化療后的營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)果表明，患者的營(yíng)養(yǎng)不良程度與腫瘤分期、卡氏評(píng)分密切相關(guān)。

已經(jīng)有研究證實(shí)了SGA的可信性和有效性。通過SGA評(píng)估發(fā)現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不足患者并發(fā)癥的發(fā)生率是營(yíng)養(yǎng)良好者的3~4倍。針對(duì)不同住院患者前瞻性研究顯示SGA能夠很好預(yù)測(cè)并發(fā)癥，包括透析、肝移植和HIV感染的患者。

SGA作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具也具有一定的局限性。有學(xué)者指出SGA反映的主要是疾病狀況, 而非營(yíng)養(yǎng)狀況。SGA側(cè)重于篩查出慢性的或已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不足，而不能很好地體現(xiàn)急性的營(yíng)養(yǎng)狀況的變化。同時(shí)由于此篩查方法沒有將觀察項(xiàng)目與患者分類直接聯(lián)系起來,使該工具使用不夠簡(jiǎn)便,無法用于快速的臨床篩查。另外,Reilly指出，SGA對(duì)使用者要求較高，更適合接受過專門訓(xùn)練的專業(yè)人員使用,不適合作為綜合大醫(yī)院常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。SGA作為主觀的評(píng)估工具，需要評(píng)估者在使用前接受專業(yè)的培訓(xùn)才能夠保證評(píng)估的敏感性和特異性。