惡液質(zhì)的狀態(tài)的界定和評(píng)估
因?yàn)?a href="http://www.xingfuxuetang.com/med/">惡液質(zhì)的出現(xiàn)往往伴隨著身體功能的減退、免疫功能受損、體力活動(dòng)受限、治療敏感性降低、耐受性下降、療效變差、治療相關(guān)副作用和并發(fā)癥的發(fā)生率增加,從而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、生存時(shí)間縮短、預(yù)后變差。所以對(duì)腫瘤患者惡液質(zhì)狀況進(jìn)行全面評(píng)估、及時(shí)有效地進(jìn)行治療或干預(yù)就顯得十分迫切。
一種合理、客觀的惡液質(zhì)狀態(tài)評(píng)估工具應(yīng)該使用方便、操作簡(jiǎn)單、易于普及，可以作為一種篩查工具對(duì)有潛在可能發(fā)生惡液質(zhì)的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)一些關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行量化分析，方便對(duì)其進(jìn)行分級(jí)和分期，并以此作為臨床決策指南，為提高療效、改善患者預(yù)后服務(wù)。遺憾的是，到目前為止，還沒(méi)有一種通用的評(píng)估工具或有效的檢測(cè)手段可涵蓋與惡液質(zhì)相關(guān)的所有領(lǐng)域。正是由于現(xiàn)階段尚缺乏一種特定的專門(mén)針對(duì)惡液質(zhì)的評(píng)估工具，在日常實(shí)踐中常將營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估工具拿來(lái)替代。目前由各營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)及相關(guān)專家制定的各種營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估工具，多數(shù)將患者分為營(yíng)養(yǎng)不良和是否存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)兩大類(lèi)，并對(duì)關(guān)注的對(duì)象進(jìn)行監(jiān)測(cè)或治療，目的是幫助我們判斷患者是否需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù)以及采用何種營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行初始治療。這些工具評(píng)估內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)各不相同，可以互為補(bǔ)充。其中最常用的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估工具包括：患者主觀整體評(píng)估(patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)、微營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(mini nutritional assessment, MNA)、營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具(malnutrition-screening tool, MST)、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool, MUST)和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 (nutritional risk screening-2002, NRS2002)o
雖然這些營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估工具在醫(yī)療保健方面對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良篩査和根據(jù)結(jié)果推薦營(yíng)養(yǎng)支持很有幫助，但由于惡液質(zhì)明顯有別于普通的蛋白-能量營(yíng)養(yǎng)不良，而由惡液質(zhì)引起的器官功能受損等領(lǐng)域這些工具無(wú)一涉足，所以從這些評(píng)估工具中獲取的信息尚不能作為多模式惡液質(zhì)治療的指南。因此在臨床實(shí)踐中，迫切需要一款能對(duì)惡液質(zhì)進(jìn)行全面評(píng)估的工具，以便根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行分期和分級(jí)，更好地指導(dǎo)治療、改善預(yù)后。
Prado CM等的研究發(fā)現(xiàn)，體重丟失過(guò)程即體重丟失的起點(diǎn)比當(dāng)前實(shí)際體重的狀態(tài)更能反映體重的變化情況，也更有價(jià)值。PG-SGA評(píng)估的是發(fā)病前的體重和在2~6個(gè)月內(nèi)體重丟失程度，以及體重丟失是否持續(xù)存在。PG-SGA和MNA采用的是由本人/代理人填表，但兩者均沒(méi)有針對(duì)肌肉力量、強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估的條目，因此，這些工具無(wú)法對(duì)進(jìn) 行性肌肉萎縮性肥胖（sarcopenia肥胖）的患者進(jìn)行評(píng)估和檢測(cè)。CT、雙能源X線片（dual energy X-ray absorptiometry,DEXA）S大腿MRI或生物電阻抗等雖然都可用于肌肉體積和質(zhì)量評(píng)估，但局限于一些大型醫(yī)院，方法復(fù)雜，不易推廣;測(cè)量中臂圍的方法用來(lái)評(píng)估肌肉質(zhì)量，雖然簡(jiǎn)單，但精確度不足。直到現(xiàn)在,還是沒(méi)有簡(jiǎn)單、有效地可被廣泛使用的肌肉力量和體積的測(cè)量方法。
此外,雖然很多研究均顯示，惡液質(zhì)患者存在較高的分解代謝率,但幾乎沒(méi)有任何有效的檢測(cè)手段可以用來(lái)評(píng)估分解代謝相關(guān)的一些驅(qū)動(dòng)因子（通過(guò)檢測(cè)這些因子即可判斷分解代謝是否旺盛）, 僅僅只有使用更廣泛的其他工具和手段來(lái)對(duì)相關(guān)的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行評(píng)估和分析。也沒(méi)有一款評(píng)估工具將針對(duì)具體基礎(chǔ)疾病如腫瘤等的藥物干預(yù)作為評(píng)估的組成部分，雖然疾病的分期和預(yù)后影響治療的決策，即患者能否從營(yíng)養(yǎng)支持及其他抗惡液質(zhì)治療的方案中獲益。顯然，因腫瘤引起的惡液質(zhì)患者如果腫瘤得到有效控制［可通過(guò)腫瘤的大小 和（或）代謝情況推斷腫瘤的緩解率］，就有機(jī)會(huì)逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)狀態(tài)。但即使如一些報(bào)道所言，患者的預(yù)后和腫瘤緩解率關(guān)系密切,但這些數(shù)據(jù)所代表的僅是對(duì)選定腫瘤情況下的患者對(duì)生活質(zhì)量的主觀評(píng)價(jià)。所以只有廣泛的惡液質(zhì)評(píng)估工具如包含代謝應(yīng)激的PG-SGA才能如實(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。一些姑息治療中使用的預(yù)測(cè)工具，由于大多包括厭食或體重減輕的項(xiàng)目，因此，很難與營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估工具相結(jié)合，或者僅僅只能作為醫(yī)生評(píng)估的參考。最近，Vigano AL等研究發(fā)現(xiàn)，修整簡(jiǎn)化的患者主觀整體評(píng)估（the abridged patient-generated subjective global assessment,aPG-SGA）可應(yīng)用于腫瘤惡液質(zhì)患者的早期診斷。他們認(rèn)為，通過(guò)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、癥狀和機(jī)體功能等方面檢查，并轉(zhuǎn)化成具體分值,根據(jù)得分高低來(lái)預(yù)測(cè)患者罹患惡液質(zhì)的可能性并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。第一部分是體重和體重變化,分值是0~5；第二部分是食物攝入情況,最大分值是4；第三部分是癥狀情況，最高分值為24；第四部分是機(jī)體功能狀況，最高分值是3。得分從0（表示沒(méi)有問(wèn)題）到36（表示極為糟糕）。他們根據(jù)病例分布情況、臨床相關(guān)性和所接受的營(yíng)養(yǎng)治療不同，將aPG-SGA得分分成3類(lèi)：0~1分，表示患者沒(méi)有明顯的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題;2~8分，患者有一定程度的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題，可能可以從營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中獲益，但并非必須要由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師或臨床醫(yī)生進(jìn)行治療；N9分，患者必須接受相關(guān)治療以改善癥狀。研究者們還認(rèn)為，單獨(dú)依據(jù)是否存在厭食狀況來(lái)對(duì)惡液質(zhì)進(jìn)行篩查是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,必須聯(lián)合其他一系列的相關(guān)信息如體重和體重丟失、食物攝入量、身體功能狀態(tài)，以及導(dǎo)致及加速厭食和體重丟失的其他相關(guān)因素。
基于新的惡液質(zhì)觀念和分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估工具尚未統(tǒng)一應(yīng)用于臨床，依據(jù)現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果,專家們一致認(rèn)為至少應(yīng)該在以下五個(gè)方面對(duì)機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估:①蛋白-能量貯備的耗竭情況;②肌肉的質(zhì)量和力量狀況;③是否存在厭食及食量減少的程度;④分解代謝驅(qū)動(dòng)因子（相關(guān)的炎癥因子）的檢測(cè);⑤功能和心理方面的受影響情況。
但隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)食欲調(diào)節(jié)機(jī)制受損和能量攝入減少,這是老年人群的一個(gè)普遍現(xiàn) 象,稱為“老年性厭食癥”，加上老年人本身具有的隨年齡增長(zhǎng)瘦體組織減少的自然特性，所以有研究者認(rèn)為，對(duì)于老年人的惡液質(zhì)評(píng)估工具,有必要進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，才能正確的反映老年人的身體狀況依據(jù)EPCRC的分類(lèi)，相關(guān)專家正在設(shè)立一種限于惡液質(zhì)的評(píng)估工具。歐洲姑息治療協(xié)會(huì)（European Association for Palliative Care,EAPC）為了設(shè)立對(duì)疼痛、惡液質(zhì)和其他癥狀有效的評(píng)估和分類(lèi)系統(tǒng),收集具有廣泛代表性的病例進(jìn)行國(guó)際前瞻性的研究。基于通用的惡液質(zhì)概念的惡液質(zhì)評(píng)分(Cachexia Score, CASCO)最近也被引入惡液質(zhì)的分期中。這個(gè)評(píng)分增加了五種不同因素：①體重和瘦體組織丟失；②厭食;③炎癥、免疫及代謝障礙;④身體功能；⑤生活質(zhì)量。分值范圍為0~100,輕度惡液質(zhì)(W25),中度(26-50),重度(51-75)和終末期(76-100)(評(píng)分細(xì)則詳見(jiàn)本章第四節(jié)和表8-4-2以及圖8-4-2)。其目的是適用于所有相關(guān)疾病并根據(jù)得分情況進(jìn)行相應(yīng)處理，同時(shí)也計(jì)劃對(duì)分值在指導(dǎo)治療中的實(shí)際價(jià)值進(jìn)行更為廣泛的驗(yàn)證，以便不斷進(jìn)行改進(jìn)，使分值更符合臨床實(shí)際。雖然,CASC。是基于通用惡液質(zhì)定義并圍繞相關(guān)領(lǐng)域，但是，它包括的一些高級(jí)生化檢查如血漿白細(xì)胞介素IL-6和IL-2的水平、血液中甘油三酯的分析等，臨床上這些遠(yuǎn)未普及,僅在一些較大型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以常規(guī)開(kāi)展此 類(lèi)檢測(cè)。另外,所評(píng)估的各領(lǐng)域加權(quán)不均衡，分值的計(jì)算比較復(fù)雜，均限制了其應(yīng)用前景。當(dāng)然，按分值對(duì)惡液質(zhì)患者進(jìn)行分類(lèi)可以更好地指導(dǎo)治療， 這種量化指標(biāo)也更容易被廣泛接受。
但Letilovic T及其同事應(yīng)用現(xiàn)有的惡液質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)血液系統(tǒng)腫瘤和非血液系統(tǒng)腫瘤的患者研究后發(fā)現(xiàn)，一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如CRP、Hb和ALB在這兩類(lèi)不同的腫瘤患者中的改變情況相差較大。如同樣是診斷為惡液質(zhì)，血液系統(tǒng)腫瘤患者中的CRP值明顯低于非血液系統(tǒng)腫瘤，而ALB水平剛好相反，前者高于后者。他們認(rèn)為，由于惡液質(zhì)患者原發(fā)疾病的差異，導(dǎo)致一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也差異明顯，所以目前針對(duì)惡液質(zhì)診斷的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的界定值仍具有其局限性,應(yīng)該在今后的實(shí)踐和臨床研究中進(jìn)行更為廣泛、深入的評(píng)估和完善。
此外，美國(guó)肌肉減少癥、惡液質(zhì)和消耗性疾病協(xié)會(huì)也正在制定惡液質(zhì)的臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。SCWD制定的對(duì)惡液質(zhì)的界定主要依據(jù)以下幾個(gè)方面：體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI),非脂肪組織量(fat-free mass,FFM)、四肢骨骼肌含量(appendicular skeletal muscle, ASM)、DEXA、簡(jiǎn)化的營(yíng)養(yǎng)和食欲問(wèn)卷中上臂臂圍。但因?yàn)镾CWD制定的關(guān)于惡液質(zhì)診斷工具中包含一些較為煩瑣和相對(duì)復(fù)雜的檢查，不能廣泛普及。也有研究者提出更易在臨床應(yīng)用的惡液質(zhì)篩查工具，其中使用一些相對(duì)較為簡(jiǎn)單可行的檢查來(lái)替代診斷工具中的煩瑣檢查。如Villani AM等在對(duì)71名因骨盆骨折行內(nèi)固定手術(shù)后的老年患者研究后發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用相對(duì)簡(jiǎn)單的老年惡液質(zhì)篩査工具對(duì)惡液質(zhì)診斷的敏感性和特異性分別為75%和97%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為60%和99%。這款篩查工具中對(duì)食欲的判斷使用了SNAQ，得分不超過(guò)14分判斷為食欲缺乏。當(dāng)然作者也認(rèn)為,盡管這款篩查工具具有簡(jiǎn)單、方便，易于推廣的優(yōu)勢(shì)，仍需進(jìn)行更為廣泛的臨床研究，聯(lián)合一些相關(guān)的檢查，來(lái)進(jìn)一步提高應(yīng)用篩查工具對(duì)老年惡液質(zhì)患者篩查敏感性。
Johns N等對(duì)41名按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)診斷惡液質(zhì)的上消化道或胰腺癌患者研究發(fā)現(xiàn),將這些患者分成以下四類(lèi)：?jiǎn)渭凅w重丟失(weight-loss,WL)>5%(過(guò)去6個(gè)月內(nèi))、WL>10%、單純低肌肉強(qiáng)度(low muscularity,LM)和LM+WLN2%。其中低肌肉強(qiáng)度依據(jù)CT成像根據(jù)低骨骼肌指數(shù)進(jìn)行判定(根據(jù)下述標(biāo)準(zhǔn)判定是否屬于低肌肉張力,L,平面骨骼肌指數(shù)女性^38.5cm2/m2;男性^52.4cm2/m2)o所有患者均進(jìn)行腹直肌活檢和第三腰椎平面CT掃描。并應(yīng)用免疫組化檢測(cè)肌纖維的類(lèi)型和直徑、相關(guān)蛋白和核酸濃度,Western blots檢測(cè)自噬相關(guān)指標(biāo)、SMAD信號(hào)通路和炎癥指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn):與相同類(lèi)型腫瘤的非惡液質(zhì)患者相比，那些LM或LM+WLN2%的患者平均肌纖維直徑減少25%（P值分別為0.02和0.001）。而僅僅只有體重丟失的患者并不伴有肌纖維直徑的改變。另外，肌纖維的數(shù)量和各種肌纖維的比例在所有患者中均沒(méi)有差異,平均肌肉蛋白濃度和RNA/DNA比例在WL>5%或LM+WLN2%組患者中均明顯降低。與非惡液質(zhì)患者相比,SMAD3蛋白水平在WL>5%中明顯升高（F=0.022）,在WL>10%患者中,beclin和ATG5蛋白水平也明顯升高（P值分別為0.05和0.01 ）o而磷酸化的NF-kB或STAT3水平在各組中均無(wú)明顯差異。研究者們認(rèn)為，依據(jù)不同的惡液質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)如單純體重丟失、單純低肌肉強(qiáng)度或?qū)烧呗?lián)合，肌纖維直徑、生化成分和信號(hào)通路是有差異的，所以仍需要進(jìn)行更為廣泛的對(duì)肌肉量或功能作為主要目標(biāo)的系列研究，來(lái)更好地闡述惡液質(zhì)的發(fā)病機(jī)制和進(jìn)行臨床分型。
歐洲腫瘤研究和治療學(xué)會(huì)也在致力于開(kāi)發(fā)一個(gè)通用模塊來(lái)監(jiān)測(cè)非自愿體重丟失和腫瘤惡液質(zhì)對(duì)生活質(zhì)量方面的影響。該模塊旨在對(duì)其他許多用來(lái)檢測(cè)惡液質(zhì)嚴(yán)重程度的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充，重點(diǎn)是對(duì)由惡液質(zhì)造成的社會(huì)心理影響及后果進(jìn)行評(píng)估。它不僅可以檢測(cè)非自愿體重丟失、厭食、消瘦等惡液質(zhì)癥狀對(duì)患者的影響，而且適用于臨床試驗(yàn)；所有的這些舉措并不是要開(kāi)發(fā)新的工具，而是對(duì)基礎(chǔ)評(píng)估指標(biāo)達(dá)成一致，以方便對(duì)它們進(jìn)行評(píng)估驗(yàn)證，旨在改善對(duì)惡液質(zhì)評(píng)估的客觀性。下一個(gè)步驟是通過(guò)臨床實(shí)踐和研究驗(yàn)證整個(gè)評(píng)估工具，而更為廣泛的合作可以增加這些工具的驗(yàn)證機(jī)會(huì),使之更符合實(shí)際需要。