精神相關癥狀

(―)抑郁

雖然不如乏力等癥狀常見，但仍有約10%~30%的惡液質患者存在明顯的抑郁癥狀。主要表現為情感低落、抑郁悲觀、思維遲緩、反應遲鈍、思路閉塞、交流困難、行為緩慢、生活被動、疏懶、不愿和周圍人接觸交往、認知功能減退。抑郁癥的存在也會影響軀體癥狀。其產生的具體機制仍不十分清楚。可能與基礎疾患已到晚期、治療效果不佳、腫瘤產生的一些細胞因子等對中樞神經系統的影響、合并存在的其他癥狀如乏力、虛弱、食欲下降以及社會精神因素的影響等使患者出現抑郁癥狀。近年來的研究發現，一些炎性細胞介質/因子介導的信號通路可能也與臨床抑郁癥狀的發生有關，如應用針對促炎介質的治療方法也可減輕此類患者的抑郁癥狀。由于對其認識的不足，常被漏診(如常將其 誤認為是患者對疾病本身的一個正常反應或預期的反應而忽視或根本沒有意識到患者存在抑郁癥狀)或誤診(如錯誤地認為這是疼痛或其他不適控制不佳或功能減退型邊妄)。漏診可導致患者遭受 不必要的痛苦，而誤診則因為患者接受不恰當的藥物治療而受到傷害。而抑郁癥的存在還可導致患者服藥依從性的降低和療效變差。

由于患者及家屬缺乏對厭食及食物攝入減少、乏力、消瘦帶來的外貌改變等的應對措施,這也會 導致患者出現抑郁和心理壓抑狀態。家庭成員往往認為，如果食量增加、體重恢復,則生存時間延長，而如果進食量無法維持則意味著慢慢走向死亡。導致出現這一認識誤區的原因是缺乏與家庭成員的溝通，他們認識不到惡液質的本質就是消耗，而這種消耗狀態并不是完全由能量和能量的攝取不足引起的，所以仍需釆取積極的態度配合治療。當患者由于產生厭食癥而經常性拒絕攝入食物時，家庭其他成員往往認為其缺乏配合治療，導致相互間因誤解而產生不信任感，同樣會增加患者負擔、降低生活質量。而在另一方面，伴隨疾病進展，體重也相應下降,患者就會認為即使是增加進食也是徒勞的，就會認為消瘦是不可避免的，所以就一直在這個誤解中痛苦。此外，臨床上也發現, 盡管許多患者食欲缺乏，也不清楚其對正常食物是 否感興趣，但“吃”的動機往往仍保留著。

體重丟失、日漸消瘦導致的身體外形改變(如出現患者照鏡子時都難以認識自己)也會嚴重影響患者的精神狀態如尊嚴、自信等。由惡液質造成 的極度消瘦和體力活動下降會給患者造成沮喪、抑郁等精神癥狀。這種“自我感覺障礙”會促使患者遠離自己從前的社交圈子，他們認為這是一種負面形象,如積極參與往往就是在不斷的提醒自己的病情。往往是厭食/食欲缺乏造成了這種矛盾心態，而為了不給家庭成員增加負擔，患者也往往獨自留在家中而不參與原來的社會交往。到了惡液質難治階段，患者的外觀往往被比喻為像第二次世界大戰期間死亡集中營中的受害者，家人和朋友就會認為這是一個預后極差的疾病，如不待在醫院治療，即將走向死亡，所以也隔絕了患者的社交圈,加重了患者心理負擔，這也是導致抑郁產生的一個原因。

所以我們必須認識到，惡液質是一種對患者身體和精神都會產生嚴重影響的狀態。醫護人員與患者及其家人或照看者更好的溝通是非常重要的，使他們能獲得對疾病更深層次的了解，減少疾病帶來的身體上和精神上的各種負擔，使患者和家屬都能坦然面對疾患，樂觀生活,減少抑郁狀況的發生。

(二)淡漠

淡漠，是對任何事或物缺乏興趣或動機，廣義上講也是抑郁癥的一種表現形式。患者表現為精神萎靡、沒有欲望和興趣、無精打采。其出現可能與全身炎癥反應有關，在此類患者的血漿中發現有IL-6和急性期蛋白的升高。此外，沒有憂郁癥的患者在接受IL-2或a干擾素治療后(這兩者均是促 炎性細胞因子)，會出現抑郁情緒和認知的改變，抗抑郁藥物治療可以改善這一狀況。抑郁癥動物模 型的研究也支持這一聯系，如細胞因子治療可誘發大鼠神志淡漠、精神缺乏，而向腦室注射IL-1受體拮抗劑可以減輕這一癥狀。

(三)睡眠障礙(sleep disorder)

腫瘤患者出現的睡眠障礙與乏力、疲勞也密切相關。睡眠障礙的機制包括下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸功能障礙和晝夜節律混亂、5-羥色胺代改變和相關細胞因子表達和分泌失調等。HPA軸在睡眠調節中起著關鍵的作用。同樣,促腎上腺皮質激素釋放激素(corlicotropin-releasing hormone,CRH)也會影響睡眠的多個階段包括深度睡眠、慢波睡眠、快速動眼期睡眠和覺醒。在人類和動物的研究中發現,CRH增加腦電頻率，并減少慢波睡眠，導致在淺睡眠及更容易覺醒。在健康個體中，過量的皮質醇可減少快速動眼期睡眠。然而，愛迪生病的患者的研究結果表明，適量的皮質醇分泌是啟動和維持快速動眼期睡眠所必需的。CRH也與覺醒有關，這表明，睡眠和覺醒之間的平衡依賴于內源性皮質醇水平和CRH的抑制。

如前所述,HPA軸功能失調和皮質醇釋放與睡眠障礙密切相關。腫瘤治療也會導致HPA軸失調和低皮質醇血癥。例如，與健康志愿者或患有腫瘤卻未接受治療的患者相比，接受化療的乳腺癌患者血清皮質醇、褪黑激素(melatonin)和5-羥色胺的水平有著明顯的差異。此外,還有相當多的證據支持細胞因子調控紊亂也參與睡眠障礙的過程。一些研究表明，細胞因子TNF-a和IL-6的升高與白天過度嗜睡、睡眠呼吸暫停、發作性睡眠癥(narcolepsy)、特發性嗜睡(idiopathic hypersomnia)等癥狀的產生相關,已證實在腫瘤患者中，針對腫瘤及抗腫瘤治療的反應，腫瘤細胞本身和機體免疫應答后產生細胞因子如IL-1、IL-6和TNF-a等的過度表達。同樣,也有證據顯示IL-6和TNF-a參與乏力、疲勞的產生。

1.失眠(insomnia)包括入睡困難、維持睡眠困難、睡眠時間短、早醒等睡眠障礙,導致睡眠時間明顯縮短，嚴重者徹夜難眠。在腫瘤患者、尤其是 癌性惡液質患者中失眠較為常見。即使在普通人群中，也有約三分之一的人存在不同程度的失眠狀態，而有10%~15%的人存在較為嚴重的失眠而足以影響日常工作和學習。在接受治療的腫瘤患者中，失眠發生率約為30%~50%。雖然失眠出現的幾率較高，但在常規針對腫瘤惡液質的評估和治療中，很少將失眠作為其中一項指標納入進來。此外，患者在就診時也往往沒有提及存在失眠癥狀,結果 導致失眠往往因認識不足而未受重視，也不能得到 相應的治療。引起失眠的原因多種多樣，包括情緒波動、治療干預、營養障礙、基礎疾病等均可影響睡 眠狀態。

失眠導致的睡眠不足不僅與認知能力下降、工作效率降低或不能適應日常工作和娛樂、生活質量下降有關，還可導致免疫和神經內分泌功能紊亂。此外，即使在疾病得到治愈后，失眠仍可持續數年之久。

2.嗜睡(lethargy)表現為自主參與活動的意愿和動機減弱，是惡液質狀態下常見的一組癥狀，也是機體非常虛弱的一個標志。惡液質患者機體處于慢性炎癥和能量負平衡狀態是造成患者嗜睡的主要原因。當然，早在機體出現能量赤字之前，急性炎癥狀態也可誘發明顯的自發活動減少。例如，大鼠在接受內毒素治療后活動明顯減少，且很少主動去按下接水按鈕去飲水,導致水的攝入量明顯減少。此外，在其他經脂多糖處理后的動物中也發現，動物在籠子里的活動頻率或進行雙輪轉動運動均明顯下降。MC4-R裸鼠對由炎癥引起的活動減少表現出明顯的抗性，表明黑素皮質激素可能介導這一反應。近來發現，由POMC和AgRP神經元調控的瘦素信號通路與自主活動的控制密切相關，并可以明顯改變總的能量平衡狀態。這些發現表明，促炎細胞因子可能對這些神經元有著類似作用。

神經解剖學的研究發現,黑素皮質激素神經元與位于下丘腦和伏隔核(nucleus accumbens)控制覺醒和活動的中樞確實存在著廣泛的聯系。然而,炎癥狀態下這些信號通路的改變及相互關系的研究非常少，需要進一步闡明。