腸梗阻的藥物治療

惡性腫瘤相關腸梗阻是晚期腫瘤患者常見的并發癥之一，能夠嚴重影響晚期腫瘤（尤其是消化道腫瘤）患者營養攝入，導致惡液質產生。由于MBO的診斷尚無統一標準,導致了MBO的治療目前并沒有一個公認的指南。根據2007年中國專家達成的對于MBO的治療共識,MBO治療的主要目標為改善MBO的癥狀，從而提高生活質量。MBO的治療需要根據：①梗阻的分類和程度;②腸系膜缺血表現;③腫瘤的臨床分期和總體預后；④患者的一般狀態等方面綜合分析，從而選擇治療策略。MBC的治療方法選擇與原則為:綜合治療為主，通過內外科醫師共同協作，制訂個體化的治療方案。對于腫瘤醫師來說,MBO的治療是一個巨大的挑戰。臨床上最常用的治療手段包括:藥物治療、手術治療、內鏡治療以及其他姑息治療等。

藥物治療

MBO的主要病理生理機制為“分泌一擴張一分泌”機制，應用藥物治療的目的在于迅速緩解惡心、嘔吐等癥狀，減輕疼痛,減輕梗阻狀態,逆轉“分泌一擴張一分泌”的惡性循環。對于單純藥物治療與姑息性外科手術的選擇問題，目前國內并無明確結論，有研究甚至表明藥物治療與外科手術治療的中位生存期并無明顯差別。2007年的MBO診療共識也特別指出：手術并不適用于所有MBO患者。MBO的藥物姑息治療可有效的改善癥狀。

MB0的藥物治療目標在于有效控制MBO的惡心、嘔吐、腹痛以及腹脹等臨床癥狀，其具體藥物種類包括抗分泌藥物、止痛藥、止吐藥、激素類藥物等，不同的藥物種類具有不同的作用機制，治療過程中建議早期、聯合、積極治療，并根據情況選擇多種給藥途徑,包括皮下注射、靜脈輸注、舌下給藥及直腸給藥等。

1.抗分泌藥物抗分泌藥物包括抗膽堿藥物以及生長抑素類藥物兩種,其主要通過抑制胃腸道腺體的分泌達到減輕MB0癥狀的作用。

抗膽堿藥物通過抑制外周膽堿能受體,從而抑制胃腸道腺體的分泌。主要藥物包括丁溴東莨菪堿、氫漠酸東莨菪堿等。但由于抗膽堿能藥物有松弛腸道平滑肌的作用，可抑制胃腸蠕動，因此禁用于器質性幽門梗阻或麻痹性腸梗阻患者。

最常見的抗分泌藥物為生長抑素類藥物,例如奧曲肽等，可以明顯改善惡性腫瘤相關腸梗阻患者的生活質量，近年來,生長抑素類藥物逐漸成為治療MBO的熱點。生長抑素類藥物的作用機制如下：①明顯減低胃液、腸液的分泌，同時抑制胃腸道激素的釋放和活性,從而減緩胃腸道蠕動，減少疼痛感。②促進腸道中的水分和電解質向血管內轉移，減少胃腸道容量。③改善腸道的應急狀態,抑制膽囊的收縮,從而降低了完全腸梗阻的發生率。④有阿片受體激動作用。從臨床應用的效果來看，生長抑素類藥物具有控制癥狀能力強,不良反應較少的諸多優點，早期聯合生長抑素、甲氧氯普胺、地塞米松，不僅可緩解癥狀,而且可協同促進腸運動功能快速恢復，甚至可能逆轉早期惡性腸粘連(腸梗阻) 的“分泌一擴張一分泌”的惡性循環。但生長抑素類藥物半衰期較短,需持續靜點。例如奧曲肽，其推薦劑量為100~200mg每8小時持續泵入;當然在臨床上也可以選擇每日分3次肌注，每次l00mg,但是注射期間藥物濃度存在較大的波動。

2.止吐藥物止吐藥物包括促胃腸動力藥以及中樞性止吐藥,其代表藥物包括甲氧氯普胺(胃 復安)、氟哌嗟醇等藥物。

甲氧氯普胺為代表的促胃腸動力藥，該類藥物能夠加強胃和腸道運動,促進胃的排空，減輕患者惡心、嘔吐等癥狀，同時也有一定的中樞性鎮痛作用。臨床多用于MBO。梗阻早期以及非機械性腸梗阻的患者。但由于甲氧氯普胺的高動力作用可能導致腸絞痛,不推薦應用于完全性腸梗阻患者。對于嗜鉻細胞瘤、癲癇、機械性腸梗阻及胃腸出血的患者，禁用甲氧氯普胺。另外，由于對于抗膽堿能藥物有拮抗作用，甲氧氯普胺不可以與其合用。甲氧氯普胺的推薦劑量為每日40~240mgo

中樞性止吐藥多為選擇性的多巴胺D2受體拮抗劑，以氟哌啶醇為代表，在低劑量時，這些藥物的鎮靜效果差但止吐效果良好，氟哌啶醇的推薦劑量為每日5~15mg。另據報道，吩嚷嗪類藥物也可以減輕惡心、控制嘔吐，氯丙嗪和異丙嗪均有成功治療惡心、嘔吐的報道。

另外,奧氮平,非典型抗精神病藥物，具有阻斷多個神經受體的能力[D2R、組胺受體1、膽堿受體、5-羥色胺受體3],對于常規藥物不能止吐的患者可以選擇性應用，劑量為每日2.5~20mg。

3.糖皮質激素類藥物激素類藥物通過抑制炎癥介質產生，抑制惡心、嘔吐癥狀達到緩解MBO癥狀的作用。激素可以減緩胃腸道梗阻癥狀，起到姑息治療的作用,從而為下一步治療爭取到時間。皮質激素并不能延長患者的生存時間，且其骨質疏松、低鈣等副作用不容忽視。目前，皮質激素多于其他藥物聯合應用,可以減少嘔吐，減輕饑餓感，起到良好的效果。

4.止痛藥MBO患者的腹部疼痛有兩種:持續疼痛或者急腹痛，這兩種疼痛需要的治療方式有所不同，對于持續疼痛時應選擇阿片類藥物，而急腹痛多聯合抗膽堿藥物。鎮痛藥物的應用需嚴格遵循WHO指南，規范個體化用藥,從而制訂用藥劑量，防治尿潴留、便秘、惡心等不良反應的出現。

阿片類藥物是MBO患者持續疼痛時的首選止痛劑，嗎啡價格低廉，劑型多樣，即使因為惡心、嘔吐無法耐受口服治療,應用皮下注射、肌注、靜推的效果同樣良好。但是嗎啡具有呼吸抑制、嗜睡、眩暈、尿潴留、便秘、膽絞痛等不良反應，因此治療過程中應密切監測，按照WHO《腫瘤止痛治療指導原則》個體化用藥。同時，單用嗎啡可能刺激平滑肌蠕動加重急腹痛,甚至可能加重腸梗阻的產生，因此不建議單獨應用嗎啡治療腸梗阻。另一種常見的阿片受體激動劑鹽酸哌替嗟，因作用時間短，代謝產物易產生嚴重不良反應，目前已經不推薦應用于MBO的治療。

5.中藥國內已有不少文獻發表關于中藥對于腸梗阻治療的優勢，例如大承氣湯、龜芍湯、甘遂通結湯等顯著提高了緩解率，同時并發癥較少，但是這些文章多未出現于Medline,故此中藥往往不被世界所了解。

為了更好地減輕MBO的臨床癥狀,MBO的藥物治療強調早期聯合治療。止吐劑、止痛藥、激素、抗膽堿能藥物以及奧曲肽等藥物常常需要組合應用,而并不是單一用藥。聯合應用奧曲肽、甲氧氯普胺、地塞米松,可以短時間內改善腸道蠕動，減輕 惡心、嘔吐癥狀，甚至打破分泌一擴張一分泌的惡 性循環。在聯合用藥治療有效時，則強調長期、持續用藥，并根據具體情況選擇多種給藥途徑。