腸梗阻支持治療

良好的支持治療對于MBO患者非常重要，可以顯著改善患者的生活治療，延長患者生存時間。MBO的支持治療包括胃腸減壓、營養(yǎng)支持等。

1.胃腸減壓胃腸減壓通過引出吞入的氣體和滯留的液體,一定程度上緩解梗阻，有利于腸道蠕動。對于營養(yǎng)狀態(tài)差、病情進展迅速、存在腹膜轉(zhuǎn)移癌、預(yù)期生存期少于30天，多部位梗阻的MBO患者，需要行胃腸減壓術(shù)，常用的胃腸減壓術(shù)包括鼻胃管以及經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造痿術(shù)。胃腸減壓對于80%~90%的患者可以減輕其惡心、嘔吐的癥狀，恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。

鼻胃管是臨床工作中常用的減壓手段,但是長期應(yīng)用或者鼻胃管易位，很可能導(dǎo)致鼻咽部疼痛、 甚至導(dǎo)致鼻腔、食管糜爛。鼻胃管應(yīng)該作為一個減輕腹脹、改善惡心、嘔吐癥狀的臨時手段,避免長期應(yīng)用。

但是，普通鼻胃管存在著胃腸減壓不徹底的弊端,近年來，多見研究機構(gòu)證實，內(nèi)鏡下長導(dǎo)管小腸置入對于腸梗阻，特別是低位腸梗阻的治療效果非常有效。進入空腸上端的導(dǎo)管在腸蠕動作用下，逐漸位移至梗阻部位,對于梗阻近端腸管進行充分減壓，從而減輕腸壁水腫，恢復(fù)腸壁動力，改善血運，達到緩解癥狀的目的。

胃鏡控制下行胃造痿術(shù)是近年來較流行的胃腸減壓術(shù)，適用于惡性腫瘤相關(guān)腸梗阻導(dǎo)致的反復(fù)惡心、嘔吐患者,其優(yōu)點為創(chuàng)傷小、操作簡單、安全，并發(fā)癥少。PEG術(shù)后胃腸道分泌的液體可以通過造痿口流出，從而減輕臨床癥狀，少數(shù)患者甚至可少量進食，從而促進胃腸道的功能的恢復(fù)。有研究表明,84.4%的PEG患者得到癥狀上緩解，且在一段時間內(nèi)（中位時間：74天）可以進食少量流食。但是PEG的患者往往由于痿管的刺激導(dǎo)致反復(fù)咳嗽，同時如果合并門脈高壓、大量腹水、凝血機制障礙、感染的患者需慎用。PEG沒有絕對的禁忌證，即使患者胃部周圍大量腫瘤，存在廣泛的轉(zhuǎn)移癌，均不影響該項術(shù)式。但是既往上腹部手術(shù)后存在上腹部粘連，可能導(dǎo)致置管困難。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造痿術(shù)的并發(fā)癥包括胃管脫出、出血、遷移、腹膜炎以及胃癌脫落轉(zhuǎn)移等。

2.營養(yǎng)支持由于大量的水及電解質(zhì)聚集于腸腔中，且患者經(jīng)消化道攝入液體量減少，故MBO的患者通常岀現(xiàn)嚴重的脫水及營養(yǎng)吸收不良,常常導(dǎo)致惡液質(zhì)癥狀的產(chǎn)生，因此補液對于MBO患者來說十分重要。對腫瘤晚期患者進行及早行應(yīng)按支持治療,可有益于患者穩(wěn)定體內(nèi)蛋白和氮平衡。常見的營養(yǎng)支持治療為腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)支持方式的選擇，應(yīng)該根據(jù)患者的狀態(tài)、梗阻類型、預(yù)計生存期來選擇。

對于預(yù)計生存期大于3個月的不完全腸梗阻或者完全腸梗阻或較窄腸梗阻術(shù)后患者，營養(yǎng)支持的選擇應(yīng)以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，此時腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以提供營養(yǎng)支持，同時也可以維持腸黏膜細胞的結(jié)果、功能完整，減少腸黏膜損害的發(fā)生，改善患者的生存質(zhì)量。在給予腸內(nèi)營養(yǎng)的同時,應(yīng)密切監(jiān)測患者的臨床癥狀，對于不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，應(yīng)給予減量，并加用腸外營養(yǎng)補充。

對于完全胃腸道梗阻的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)可能加重患者惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，腸外營養(yǎng)將成為能量的唯一攝入途徑。在進行腸外營養(yǎng)的同時，應(yīng)注意補充白蛋白以及微量元素，并且定期進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，早期預(yù)防惡液質(zhì)的發(fā)生。

由于腸外營養(yǎng)可能導(dǎo)致諸多并發(fā)癥（例如感染）的岀現(xiàn)，延長不必要的住院時間。故全胃腸外營養(yǎng)應(yīng)選擇性應(yīng)用于腫瘤生長緩慢、消耗營養(yǎng)成分較大的患者。而對于預(yù)計生存期小于三個月的患者，治療上應(yīng)僅給予糖鹽水維持生命體征，減輕饑餓感，不再建議營養(yǎng)支持。補液過程中需嚴格控制補液量，防止補液量過度導(dǎo)致腸道分泌增多。常用的補液途徑為靜脈輸注或者皮下輸液,長期的靜脈補液僅僅適用于有中心靜脈置管患者，對于不適合中心靜脈置管的患者，靜脈補液支持需要詳細的風險評估以及個體化治療。

3.飲食預(yù)防由于MBO通常發(fā)生于惡性腫瘤晚期患者,故此通過飲食來較難預(yù)防。清淡易消化的飲食相對來說可以延緩腸梗阻發(fā)生的時間，例如各種蔬菜水果豆類等植物性膳食,主食應(yīng)選用山楂、蘿卜、金橘、酸梅汁等促進消化富含硒的食品，如富硒礦泉水、富硒雞蛋、富硒麥芽等，有利于消化吸收。同時應(yīng)讓患者多吃煮燉蒸等易消化的食物，如蔬菜、海帶、胡蘿卜等，亦可使用奶制品、肉魚豆蛋類等烹飪精細的食物,避免食用萵苣、菠菜、等多纖維食物。同時一些不易嚼爛、易形成團塊的食物，如糯米、竹筍、黃豆芽，筋膜、肌腱等，要盡量少食。一旦出現(xiàn)腸梗阻癥狀時則應(yīng)及時禁食水,以補液、支持為主，避免加重病情。

小結(jié)

MBO的治療并沒有一個明確的指南,且各個治療手段均存在一定的優(yōu)劣勢，因此在治療上,應(yīng)該根據(jù)患者的病因、臨床表現(xiàn)、腫瘤預(yù)后、全身狀態(tài)以及患者的意愿、抗腫瘤治療方式等諸多方面制訂 綜合治療的策略。MBO的治療強調(diào)的是個體化姑息治療，因此，良好的支持治療是整個治療的關(guān)鍵的前提，有效的營養(yǎng)支持治療、胃腸減壓可以顯著提高患者的總生存率。在良好的支持治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用藥物治療、手術(shù)治療以及其他姑息治療手段。藥物治療中強調(diào)早期聯(lián)合應(yīng)用止痛、止吐、激素、抗分泌等多種藥物，以減輕癥狀改善生活質(zhì)量為目的，盡可能逆轉(zhuǎn)“分泌一擴張一分泌”的惡性循環(huán)，一旦治療有效則應(yīng)考慮長期、持續(xù)地用藥。內(nèi)鏡下的金屬支架的應(yīng)用近些年受到極高的關(guān)注，其高緩解率，低術(shù)后死亡率讓無數(shù)患者受益,但最新的研究認為金屬支架仍不能完全取代手術(shù)的地位。手術(shù)治療近些年強調(diào)的是緩解癥狀，改善生活治療,延長生存時間，因此手術(shù)治療雖然可以迅速解決急性MBO的梗阻狀態(tài),但術(shù)前需全面而準確的評估，手術(shù)必須基于對患者利大于弊的基礎(chǔ)上。因為大部分MBO不是急癥，對于這樣的患者，治療過程中應(yīng)該做到認真評價疾病狀態(tài)、時期，選擇最佳的治療方案,綜合應(yīng)用各種治療手段，最終達到緩解不適癥狀，延長生存時間、改善生存質(zhì)量的治療目的。