惡液質(zhì)腸外營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)是指通過(guò)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸攝入和利用營(yíng)養(yǎng)素的患者提供包括糖類(lèi)、氨基酸、脂肪、維生素及礦物質(zhì)等在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以促進(jìn)合成代謝, 抑制分解代謝，從而維持結(jié)構(gòu)蛋白功能的營(yíng)養(yǎng)支持方法。

（一）腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證和禁忌證

無(wú)胃腸道功能或胃腸道不能充分吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿(mǎn)足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要的患者可選用腸外營(yíng)養(yǎng)，但當(dāng)胃腸道功能恢復(fù)，或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可以滿(mǎn)足患者能量及營(yíng)養(yǎng)素需要量時(shí)，需立即停止腸外營(yíng)養(yǎng)治療。惡液質(zhì)患者岀現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或合并肝腎衰竭或嚴(yán)重膽汁淤積或嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂時(shí)禁止應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。

（二）腸外營(yíng)養(yǎng)成分和作用

腸外營(yíng)養(yǎng)成分主要包括七種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì):水、葡萄糖、氨基酸、脂肪、維生素、微量元素及電解質(zhì)。 腸外營(yíng)養(yǎng)制劑就是將這些機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)按照一定比例和輸注速度直接經(jīng)靜脈輸注入體內(nèi)的制劑，它能夠保證患者獲取足夠的能量，合成和修復(fù)機(jī)體所需的脂肪酸、維生素、氨基酸、電解質(zhì)和微量元素,使患者在不能或不能充分從胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)的情況下,仍可維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.葡萄糖葡萄糖是人體的主要供能物質(zhì), 在體內(nèi)利用率高,能被所有器官利用。例如大腦、 紅細(xì)胞等器官組織僅能依靠葡萄糖作為能源物質(zhì)。臨床上常用的葡萄糖溶液的濃度有5%、10%、25%、50%等,其中以高濃度葡萄糖溶液更為常用(25%~50%)。如需輸注高濃度葡萄糖溶液，因其滲透壓較高應(yīng)選擇經(jīng)中心靜脈途徑輸注，以避免引起周?chē)o脈血栓性靜脈炎。由于機(jī)體利用葡萄糖能力有限，過(guò)量補(bǔ)充葡萄糖可能使多余的糖轉(zhuǎn)化為脂肪而沉積在肝臟組織內(nèi)而影響其功能，可能引起脂肪變性；過(guò)快輸注葡萄糖可引起高血糖、糖尿甚至高滲性脫水。目前已不主張單用葡萄糖作為能源物質(zhì)，而是與脂肪乳劑合用以減少葡萄糖的用量。

2.脂肪腸外營(yíng)養(yǎng)中所應(yīng)用的脂肪乳劑是以紅花油或大豆油為原料，經(jīng)磷脂酰膽堿乳化制成, 與人體內(nèi)的乳糜顆粒相似，只是缺少載脂蛋白外殼的脂肪乳劑。經(jīng)靜脈輸注入體內(nèi)后，脂肪乳劑顆粒 立刻與游離膽固醇載脂蛋白和膽固醇酯結(jié)合，使其在組成結(jié)構(gòu)與代謝上與人體乳糜微粒非常相近。 脂肪乳劑的成人用量是l~2g/(kg·d),臨床上常與葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用，以提供30%~50%的日需要總能量。因此脂肪乳劑是腸外營(yíng)養(yǎng)中非常重要的營(yíng)養(yǎng)治療復(fù)合物。臨床上常用的有10%、20%和30%脂肪乳制劑。20%脂肪乳劑所含的磷脂量與等容量的10%脂肪乳劑相同，而含能量增加一倍。因此, 在提供相同能量時(shí)，用20%脂肪乳劑可使磷脂攝入量減少，避免高磷脂攝入后可能發(fā)生的體內(nèi)脂代謝異常。因此，入水量受限制患者(如心、腎功能不佳的水腫患者等)，選擇20%脂肪乳劑更為合適。

靜脈輸注脂肪乳劑需注意輸注速度，輸注速度過(guò)快可能出現(xiàn)如畏寒發(fā)熱、心悸、嘔吐等急性反應(yīng)。通常10%脂肪乳劑在最初15~30分鐘內(nèi)，輸注速度最好小于lml/min,30分鐘后可逐漸加快輸注速度。對(duì)于脂肪代謝紊亂、動(dòng)脈硬化、肝硬化、血小板減少等患者應(yīng)慎用脂肪乳劑。

3.氨基酸氨基酸是構(gòu)成機(jī)體蛋白質(zhì)的基本單位,分為必需氨基酸和非必需氨基酸。復(fù)方氨基酸是人工合成的結(jié)晶左旋氨基酸，根據(jù)臨床不同需要配制成相應(yīng)的模式。復(fù)方氨基酸溶液除了可提供能量外，最主要是提供氮源,維持機(jī)體正氮平衡，促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成、組織修復(fù)及合成酶和激素。 因此,氨基酸溶液是腸外營(yíng)養(yǎng)的基本供氮來(lái)源。復(fù)方氨基酸溶液具有高純度、利用率高、含氨量低、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。臨床上常用的復(fù)方氨基酸溶液主要分為2大類(lèi)。第一類(lèi)是平衡氨基酸溶液，根據(jù)人乳、雞蛋白氨基酸成分配制,適用于大多數(shù)患者。第二類(lèi)復(fù)方氨基酸溶液，其配方根據(jù)不同人群的治療需要所配制，如腎衰用、肝病用和嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激用氨基酸溶液等。近年來(lái)，谷氨酰胺、精氨酸等幾種特殊氨基酸在營(yíng)養(yǎng)支持中的作用也被眾多學(xué)者關(guān)注。

4.維生素及微量元素維生素參與糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝及人體生長(zhǎng)發(fā)育、組織創(chuàng)傷修復(fù)等生理過(guò)程。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)通常需提供生理需要量目前用于腸外營(yíng)養(yǎng)的維生素注射液多為復(fù)方制劑，臨床上常用的有水溶性維生素及脂溶性維生素等靜脈用制劑。多種水溶性維生素因陽(yáng)光照射后可變性降解，應(yīng)用時(shí)需考慮加用避光裝置。

微量元素參與酶、核酸、多種維生素和激素的生理作用，而其血液濃度并不一定反映其在組織中的含量、生物活性及平衡狀況。因此，腸外營(yíng)養(yǎng)中微量元素的需要量較難確定。對(duì)于接受全腸外營(yíng)養(yǎng)4周以上的患者必須要補(bǔ)充微量元素。常用的復(fù)方微量元素制劑內(nèi)一般都含有銅、鎰、鋅、鐵、氟等成人每日正常需要量。

5.水及電解質(zhì)腸外營(yíng)養(yǎng)的液體需要量基本上為1ml/kcal,成人以每天約3000ml為宜。電解質(zhì)在無(wú)額外丟失的情況下，鈣、鎂、鈉等電解質(zhì)按生理需要量補(bǔ)充即可。電解質(zhì)的每天靜脈基本用量為氯1.3~1.9mmol/kg、鈉1.0~ 1.4mmol/kg、鉀0.7~0.9mmol/kg、磷0.15mmol/kg、鈣0.11mmol/kg、鎂0.04mmol/kg。臨床上常用的電解質(zhì)溶液有生理鹽水、林格液、10%氯化鉀、10%氯化鈉、10%葡萄糖酸鈣、25%硫酸鎂等，必要時(shí)碳酸氫鈉、谷氨酸鉀、谷氨酸鈉等也會(huì)選用。電解質(zhì)的每日補(bǔ)給量在計(jì)算每日生理需要量和額外丟失量基礎(chǔ)上,還需要根據(jù)患者病情，血、尿等實(shí)驗(yàn)室定期監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

（三）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的輸注方法

1.連續(xù)均勻輸注法將全天計(jì)劃應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)制劑在24小時(shí)內(nèi)均勻輸注,進(jìn)行這種輸注方法時(shí)最好選擇應(yīng)用輸液泵。由于能量、氮源及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)處于連續(xù)均勻狀態(tài)，胰島素的分泌也比較穩(wěn)定。在輸注速度的波動(dòng)范圍在±15%時(shí)，血糖值不會(huì)有較大波動(dòng)，發(fā)生高血糖或低血糖概率較小。但由于血清胰島素持續(xù)處于高水平狀態(tài)，阻止了脂肪分解,反而進(jìn)一步促進(jìn)糖原和脂肪合成。因此，可能出現(xiàn)肝大和脂肪肝,部分患者還會(huì)出現(xiàn)肝功能指標(biāo)異常（如肝酶和膽紅素水平升高）。

2.循環(huán)輸注法將全天計(jì)劃應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)液在12-18小時(shí)內(nèi)輸注。這種輸注方法的優(yōu)點(diǎn)是減少連續(xù)輸注時(shí)肝臟毒性的產(chǎn)生，使患者白天可以正常活動(dòng)，使其生活質(zhì)量得到了改善。該輸注方式適用于需長(zhǎng)期接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者,尤其是實(shí)施家庭腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者。因該輸注方法需在12-18小時(shí)內(nèi)輸注大量液體，在應(yīng)用前需系統(tǒng)評(píng)估患者的心血管功能。但是該方法不適用于感染和代謝亢進(jìn)的患者。原因是這類(lèi)患者的分解代謝持續(xù)進(jìn)行，需持續(xù)補(bǔ)充能量及營(yíng)養(yǎng)。

（四）腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑

根據(jù)病情和輸注營(yíng)養(yǎng)制劑的內(nèi)容，腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑主要有經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈兩種。以高滲葡萄糖為主要熱源的患者（目前較少應(yīng)用）需選擇經(jīng)中心靜脈輸注。以葡萄糖和脂肪乳劑作混合熱源者可選擇經(jīng)外周靜脈輸注。患者預(yù)計(jì)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較短（＜2周）或中心靜脈置管困難時(shí)可選擇經(jīng)外周靜脈輸注。

通常腸外營(yíng)養(yǎng)制劑中不主張加入其他藥物，如抗生素、止血?jiǎng)?qiáng)心劑等。使用這些藥物時(shí)通常需由另外靜脈途徑輸注。但因病情需要限制出入液體量，或其他靜脈途徑很難保證時(shí)，也可能不得不將各種藥物加入腸外營(yíng)養(yǎng)制劑中一并輸注。目前雖已有關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng)制劑和各種藥物相關(guān)配伍禁忌的報(bào)道，但因尚無(wú)明確結(jié)論，在臨床應(yīng)用中還應(yīng)盡量避免混合使用。

（五）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的配制

1.分瓶配制輸注分瓶配制輸注就是將營(yíng)養(yǎng)液以單瓶的形式分別輸注進(jìn)入體內(nèi)。通常是將高

滲葡萄糖加入到等滲葡萄糖溶液中，有時(shí)可適量加入一些礦物質(zhì)制劑作為一組液體。也可將脂溶性維生素和水溶性維生素制劑共同加入脂肪乳劑中進(jìn)行輸注。而氨基酸制劑中則可加入微量元素制劑。礦物質(zhì)可另外加入氯化鈉溶液中進(jìn)行輸注。分瓶配制輸注的優(yōu)點(diǎn)在于操作較為方便，不受專(zhuān)業(yè)設(shè)備等條件限制，且多采用外周靜脈途徑,對(duì)操作技術(shù)要求不高，適宜于短期腸外營(yíng)養(yǎng)患者使用。缺點(diǎn)是各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)非同步進(jìn)入人體，不符合機(jī)體的生理要求，不利于機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的利用和代謝, 且容易出現(xiàn)一過(guò)性的高血糖、高鉀血癥、高氮質(zhì)血癥、脂肪超載綜合征等不良反應(yīng)。

2.“全合一”營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)近年來(lái)伴隨著營(yíng)養(yǎng)支持治療的不斷發(fā)展，更多學(xué)者建議將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)輸注使?fàn)I養(yǎng)素能被機(jī)體更好地利用。這種將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)混合置于一體的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑稱(chēng)為“全合一”營(yíng)養(yǎng)制劑。

“全合一”營(yíng)養(yǎng)制劑的優(yōu)點(diǎn)是：

（1）經(jīng)濟(jì)效能高:簡(jiǎn)化腸外營(yíng)養(yǎng)輸注步驟及管道設(shè)施;減輕護(hù)理工作量;減少配制時(shí)間；減少了醫(yī)療費(fèi)用(費(fèi)用可總體下降約25%)；可將配制好的TNA制劑配送至家庭使用。

（2）科學(xué)性增加:各種營(yíng)養(yǎng)成分同時(shí)均勻輸入, 代謝利用率更好;采用合理的糖脂能量比,提高了 葡萄糖及脂肪的利用率;各種營(yíng)養(yǎng)成分混合后使某些高滲溶液的滲透壓降低，增加了經(jīng)外周靜脈途徑進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療的可能性;促進(jìn)正氮平衡，有研究顯示應(yīng)用TNA制劑比分瓶輸注能夠更快達(dá)到正氮平衡。

（3）安全性提高:TNA制劑配制于高分子材料(無(wú)毒聚氯乙烯、醋酸乙烯)制成的3L輸液袋中，輸液時(shí)不需要空氣進(jìn)入容器，減少了營(yíng)養(yǎng)液的污染, 避免發(fā)生空氣栓塞;營(yíng)養(yǎng)制劑統(tǒng)一配制，穩(wěn)定性較好，減少營(yíng)養(yǎng)制劑受到污染的機(jī)會(huì);輸注只需一根導(dǎo)管,降低了導(dǎo)管性感染的風(fēng)險(xiǎn);減少敗血癥、血栓 性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.“全合一”營(yíng)養(yǎng)制劑的配制方法TNA制劑的配制需按無(wú)菌技術(shù)要求操作，在具有層流裝置的超凈工作臺(tái)進(jìn)行。操作前需將所需藥品、輸液袋等準(zhǔn)備齊全，并檢查其包裝是否完整，有無(wú)破損等情況。用75%酒精擦拭層流罩、操作臺(tái)面及藥瓶。準(zhǔn)備完畢后,操作人員洗手,穿上隔離衣，戴上無(wú)菌手套、口罩、帽子后開(kāi)始配制。

TNA制劑的配制順序：

（1）將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖溶液及氨基酸溶液內(nèi)；

（2）將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)；

（3）將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)：

（4）將葡萄糖液與氨基酸溶液混合加入3L輸液袋內(nèi)；

（5）最后把脂肪乳劑緩緩混合加入3L輸液袋內(nèi)；

（6）配制過(guò)程需一次完成，并不斷加以搖動(dòng)使其均勻混合,排出袋中多余空氣；

（7）檢查輸液袋有無(wú)滲漏，檢查T(mén)NA制劑有無(wú)分層或顏色改變；

（8）復(fù)核檢查后，將TNA制劑移至層流臺(tái)外貼上標(biāo)簽；

（9）清潔工作臺(tái)面，配制好的TNA制劑應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)使用，暫不使用時(shí)應(yīng)置于代環(huán)境下避光保存。

4.配制“全合一”營(yíng)養(yǎng)制劑的注意事項(xiàng)TNA制劑含有50多種化學(xué)物質(zhì)，各種物質(zhì)之間可能存在相互的理化作用,如鈣與磷酸根可能產(chǎn)生不溶性磷酸鈣沉淀;脂肪乳劑的不穩(wěn)定性使它對(duì)所添加物 質(zhì)有較強(qiáng)的敏感性，如葡萄糖、電解質(zhì),甚至容器的材料都會(huì)對(duì)脂肪乳劑的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響；另外如光線(xiàn)、氧、溫度等也會(huì)對(duì)TNA制劑的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。總而言之,TNA制劑的穩(wěn)定性是臨床上最為關(guān)注的問(wèn)題。在配制過(guò)程中需十分注意以下情況來(lái)保證TNA制劑的穩(wěn)定。

（1）磷制劑和鈣制劑需先經(jīng)充分稀釋之后才能混合。腸外營(yíng)養(yǎng)液中常常加入磷酸鉀鹽或鈉鹽及葡萄糖酸鈣或氯化鈣以供給機(jī)體鈣和磷，但磷酸鹽的磷酸根可與鈣離子結(jié)合，形成不溶于水的磷酸鈣沉淀,從而阻塞導(dǎo)管或終端過(guò)濾器的濾膜而影響營(yíng)養(yǎng)支持治療實(shí)施，同時(shí)由于磷酸鈣的形成也減少了鈣、磷的機(jī)體供給量。

（2）胰島素在混合營(yíng)養(yǎng)制劑中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑配伍混合。

（3）抗生素在營(yíng)養(yǎng)液制劑的穩(wěn)定性和抗感染力尚未獲得廣泛研究的充分證實(shí)。為確保輸注營(yíng)養(yǎng)制劑的安全性和有效性，目前主張不在混合營(yíng)養(yǎng)制劑中添加其他藥物，也不宜在經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液的線(xiàn)路中加入其他藥物。如必須經(jīng)營(yíng)養(yǎng)制劑輸注管道輸注其他藥物時(shí)，則應(yīng)先暫停輸注營(yíng)養(yǎng)制劑，并在輸入其他藥物的前后，均用0.9%氯化鈉溶液沖洗輸液管道。

（4）嚴(yán)禁同時(shí)或混合使用已知的與腸外營(yíng)養(yǎng)液配伍禁忌的藥物。當(dāng)某種特定藥物與營(yíng)養(yǎng)液之間的相容性尚不明確時(shí)，應(yīng)將該藥物與營(yíng)養(yǎng)液分開(kāi)使用。

（5）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑混合后都應(yīng)仔細(xì)觀察有無(wú)污染、顏色改變、粒子形成以及在混合及輸注前有無(wú)油水相分離的現(xiàn)象。