非小細胞肺癌：到底該術前還是術后進行輔助治療？

在2023年度歐洲臨床腫瘤學會(ESMO Congress 2023)的一次特別會議上，專家們提出了一個問題：可切除的非小細胞肺癌(NSCLC)患者到底是否應該接受術前輔助治療、還是術后輔助治療，或兩者兼而有之?

免疫療法對可切除的非小細胞肺癌有益，但實際上，“我們并不知道有多少益處是來自術前的輔助治療，有多少益處來自術后輔助治療。”瑞士意大利大學(Università della Svizzera italiana，又稱提契諾大學)腫瘤內科主任Silke Gillessen說道。

觀點1

西班牙巴塞羅那巴爾-德埃夫龍大學醫院(Vall d'Hebron University Hospital)肺癌科主任Enriqueta Felip主張對可切除的非小細胞肺癌進行單獨的術后輔助治療。并解釋說，對于未發生表皮生長因子受體EGFR和ALK突變的已切除NSCLC患者來說，術后輔助化療和術后輔助免疫療法已被視為標準治療方法。

術后輔助治療的主要好處之一是它不會延遲治愈性手術。另一方面，在新(術前)輔助治療的情況下，大約15%的患者會放棄手術，大約30%接受新輔助治療和手術的患者將無法接受原計劃的術后輔助免疫治療。

另一個好處是，單獨選擇術后輔助治療可以提高患者的無病生存期和總生存期，這已經得到新證據的證實。

例如，在IMpower010試驗中，與最佳支持治療相比，術后輔助atezolizumab治療顯著改善了StageII-IIIA期NSCLC患者的無病生存期。PD-L1表達為50%以上的患者也顯示出總體生存期的獲益(風險比[HR]：0.42)。

在KEYNOTE-091試驗中，與安慰劑相比，術后輔助派姆單抗顯著改善了IB、II和IIIA期NSCLC患者的術后無病生存期(HR：0.76)。

Enriqueta Felip教授說，單獨實施術后輔助免疫療法還允許對切除的標本進行生物標志物測試，這可能會影響全身治療的選擇。

觀點2

Rafal Dziadziuszko教授主張：可切除的NSCLC單獨使用新(術前)輔助治療。

術前治療的優點包括，如果大多數復發距離較遠，可以在早期即開始全身治療，從而可能降低手術期間腫瘤細胞擴散的風險;此外，縮小腫瘤可以實現微創手術。

波蘭格但斯克醫學院的Dziadziuszko博士強調了Checkmate 816 試驗的數據，該試驗將IB-IIIA期可切除NSCLC患者的新輔助納武單抗聯合化療與單獨化療進行了比較，結果顯示非小細胞肺癌病理完全緩解的可能性增加了約14倍。聯合治療組的無事件生存期(31.6個月vs. 20.8 個月)和總生存期也顯著改善。

NADIM II 試驗研究了納武單抗和化療聯合治療III期NSCLC的情況，結果發現，與單獨化療相比，新輔助化療免疫療法除了顯示出病理學上的完全緩解，并且無進展生存期提高了至52%，總生存期提高至60%。

盡管有這些發現，Dziadziuszko博士表示仍然存在一些重要的問題。患者術前應接受多少周期的新輔助免疫療法和化療?新輔助治療是否有可能引起可能干擾手術的治療相關不良事件?另外，在對新輔助治療沒有強烈反應的患者中，哪些患者應該接受術后輔助免疫治療以及應該持續多長時間的治療?

最后一個問題有點像“房間里的大象”，會議主席、香港中文大學臨床腫瘤學系主任Tony SK Mok 說。

由于缺乏總體生存數據來提供明確的答案，腫瘤學家將繼續面臨“過度治療不需要治療的患者”和“需要更多治療的患者治療不夠”長期存在的問題。

觀點3

Federico Cappuzzo認為，選擇新輔助治療和術后輔助治療患者的關鍵在于病理學完全緩解的患者。

意大利AUSL della Romagna-Ravenna醫院的腫瘤學和血液學負責人Cappuzzo解釋說，目前的數據表明，接受新輔助治療并達到病理學完全緩解的患者可能不需要術后輔助治療，而未達到完全緩解的患者則接受術后輔助治療。

但Mok問道，對于達到病理學緩解且殘留腫瘤少于10%的患者，或者那些未達到病理學緩解的患者，會發生什么情況呢?

Mok表示，表明復發的可測量殘留病灶可用于確定術前輔助治療后的治療途徑，并確定可能從術后輔助治療中獲益的患者。不過，他指出，還需要開展研究，評估術后輔助治療對這一人群的益處。

對于那些對新輔助治療反應不佳但可能從術后輔助治療中獲益的患者來說，會出現這樣的問題：“給予同樣的治療是否更好?”波士頓麻省總醫院癌癥中心的Zofia Piotrowska醫生(肺癌內科學家)提出了這樣的疑問。“我認為我們還需要真正重新思考這種模式，并嘗試開發新的治療方法，以更有效地改善患者的治療效果。”