與心同行——冠動脈疾病與微創治療

我們的心臟承擔著血液運輸泵的功能，通過血液為全身所有的肌肉和臟器輸送不可或缺的氧氣和養分。心臟本身也由肌肉構成，血液通過冠狀動脈血管向心肌輸送營養和氧氣，冠狀動脈的是比較特殊的血管。隨著動脈硬化的發展，冠狀動脈變得狹窄后影響血液的流動，當血管內發生堵塞后，就會發生心絞痛或心肌梗死。我們來看看日本東京都立多摩綜合醫療中心循環器內科部長田中博之醫生如何解說冠狀動脈疾病和介入支架治療。

冠狀動脈及其功能

心臟向全身輸送血液的同時，自身也需要血液帶來氧和營養維持。冠狀動脈是向心臟的肌肉輸送氧和營養的血管。冠狀動脈是從主動脈開始的第一組分支，分支由主動脈竇上緣向左右分為兩支，一支稱作左冠狀動脈，一支稱作右冠狀動脈。左冠動脈進一步分為前降支和回旋支兩支。

冠狀動脈病變所致的疾病

冠動脈疾病(缺血性心臟病)是動脈粥樣硬化的積蓄和血栓形成后，造成冠動脈堵塞、血流不通暢引發的。

高血壓傷害血管內壁，血液中的LDL(低密度脂蛋白)轉化成酸化LDL，然后被巨噬細胞吞噬，沉積物變成細小的粥樣斑，粥樣斑附著在損傷的血管內壁后出現柔軟的腫塊。這個腫塊就是中央動脈硬化的斑塊。偶爾有血管內壁很薄的地方，斑塊中的微小沉積物透過血管壁與血小板結合，血小板越積越多，就在血管內形成血栓。

如果斑塊破損，可以很快形成一個血栓。血栓堵塞血管后，引發心肌梗死，即使血栓沒有完全堵塞血管，血管內腔狹窄后也會引發心絞痛，很不穩定。

血管狹窄后，安靜時血液供給量成分，但當運動時，心臟活動開始劇烈，心臟需要更多的能量補充而供血不足時，就會發生問題。爬樓梯、空氣變冷等加重心臟負擔時，都會出現心臟供血不足的狀況，發作心絞痛。

老年人有時不容易感受到疼痛。老年人，特別是有糖尿病的老年人，本身神經感覺不靈敏，但發生心絞痛時，有時感覺不那么劇烈。反而不容易發現心絞痛的發作。

冠狀動脈疾病治療的適應癥是什么?

用專業用于描述冠狀動脈介入治療的適應癥，即“證明了缺血的狹窄”時需要治療。也就是說，血管發生了狹窄，而且狹窄處前端已經發生了供血不足的狀態。除了患者癥狀，動態心電圖、心肌造影檢查都能證明缺血狹窄。此時，治療可采用冠狀動脈形成術(PCI)或者冠狀動脈搭橋術(CABG)。

藥物治療方法基本不能治療血管狹窄本身，藥物治療的目的是減輕心臟負擔，不是根本性治療方法。從根本上治療冠狀動脈狹窄，只有搭橋手術或介入支架治療。治療時，無法治療整根狹窄的血管，只能治療重要的部分。在歐美，過去治療冠狀動脈血管狹窄時，采用搭橋手術的比介入支架的多，直到可溶性支架得到運用后，介入支架的方式才多起來。

在日本，針對高風險的病變更多采用介入治療的方法。日本有兩個主要理由廣泛應用介入治療：一是，日本患者普遍年齡大，不適于全身麻醉，不適于大型手術;二是除了渡邊剛的達芬奇微創搭橋，幾乎所有搭橋都要開胸，日本患者更希望接受微創治療，同時日本對微創治療拿手的醫生非常多。

冠狀動脈的微創導管治療

心絞痛和心肌梗死是向心臟輸送血液的冠狀動脈狹窄，造成心肌供血不足引起的癥狀。讓血流恢復的主要方法是使用氣囊和支架的導管(介入)治療、以及迂回病變部分的血管搭橋手術。我們來看看日本東京都立多摩綜合醫療中心循環器內科部長田中博之醫生如何解說冠狀動脈疾病和介入支架治療。

冠狀動脈導管治療是什么手術?

我們平時說的介入支架手術的學名叫做“經皮冠狀動脈形成術”(Percutaneous Coronary Intervention; PCI)。無需開胸手術，PCI是使用導管就可以完成的微創手術，患者身心負擔較低，通過導管利用氣囊和支架就可以把狹窄的血管擴大。

●氣囊擴張術

前端帶有氣囊的導管從腹股溝或者手腕插入血管，導入冠狀動脈，擴張氣囊，從血管內部擴大狹窄部分的方法。隨著醫療器械的進步，導管材質更新，導管越來越細，現在可以從大拇指一側的橈骨動脈插入導管。

●支架放置術

支架的直徑為2~4mm，是個網狀金屬管。用氣囊將血管狹窄處撐開后留置支架的方法稱作支架放置術。氣囊機械地擴張血管后只能保持暫時擴大，過大的擴張會損壞血管，造成血管內腔進一步狹窄。留置支架可以解決這個問題。

氣囊擴張術和冠狀動脈支架放置術比較圖

●冠狀動脈搭橋治療

搭橋手術是保留血管病變部位，用另一支血管迂回繞過病變部位的手術方法。過去多移植腿部靜脈血管，現在可以移植肋間動脈血管。

冠狀動脈導管治療(PCI)和冠狀動脈搭橋(CABG)治療的比較

●冠狀動脈導管治療(PCI)

?局部麻醉下治療

?微創，治療時間短。住院日數短

?治療后可長期數次通過導管檢查，治療可持續。

?有再次狹窄的可能性，偶爾有附著血栓導致在堵塞的情況。可做導管溶栓治療。

●冠動脈搭橋治療(CABG)

?一般需要全身麻醉下的外科治療

?手術對身體侵襲性高。有心臟停跳狀態下的搭橋手術(CCAB)，和心臟正常跳動狀態下的微創搭橋手術(OPCAB)。

導管治療和搭橋治療相比哪個更好?

根據重癥病變的大規模試驗(SYNTAX trial)結果分析，術后5年的業績中，搭橋手術(CAGB)術后心血管事件的發生率更低。但是兩者生存率相同。

· 輕癥狀(病變部位少，重要部位無狹窄)主要選擇PCI

· 重癥狀(病變部位多，重要部位有狹窄)無一概而論，根據具體情況選擇

冠狀動脈導管治療(PCI)和冠狀動脈搭橋治療(CABG)各有優略，在日本，醫生確認患者的血管狀態、謹慎討論后才能做出判斷，并向患者充分說明，以幫助患者選擇治療手段。

冠狀動脈導管治療的新技術運用

●藥物洗脫支架(DES: Drug-Eluting Stent)

帶有聚合物的金屬支架，聚合物由細胞增殖抑制劑藥物組成，聚合物緩慢溶出，放置受損傷血管的自身修復造成的細胞增殖，留置藥物洗脫支架可有效抑制病變部位的在狹窄。

一般支架的在狹窄發生率是15%，藥物溶出支架的再狹窄發生率為5%。除此之外，留置藥物洗脫支架后使用雙藥抗血小板凝集的時間更長。

●生物可吸收藥物洗脫支架(BVS: Biodegradable Vascular Scaffold)

生物可吸收藥物洗脫支架與一般之間一樣，留置在血管內，但是約1年后支架被生物體吸收，消失。