日本乳腺癌學會發布《乳腺癌患者指南》2019年版（十二）

日本乳腺癌學會發布

翻譯 富 嘯

日本乳腺癌學會的專家委員會在編纂和更新診療指南的同時，成立專門分會負責編纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本為2019年版?；颊咧改弦庠跒榛颊呓庾x乳腺的發生、檢查、診斷和治療，推行規范化治療，同時也幫助患者理解該疾病的性質和診療過程，以期待每位患者有更佳的獲益。日本的乳腺癌的防治方面處于國際領先地位，2010~2012年間新發乳腺癌全分期平均5年相對生存率達到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌診療指南及患者指南均采用循證醫學方法對臨床問題進行解讀和診療推薦，因中國患者獲取權威醫學常識的渠道有限，診療資源匱乏，我們整理并翻譯日本乳腺癌患者指南僅供大家參考(該指南并非診療標準)，希望更多的乳腺癌患者能科學對待乳腺癌的診治，早日脫離恐懼，康復或提高生活質量和生存時間。

聲明：本文內容不得做任何商業用途。

乳腺癌的發生與診治牽涉眾多因素，以下我們按9大項64個問答的形逐一解讀患者的需要掌握的常識。

Q46. 為什么化療(抗癌劑)?

Answer目的1：術前術后的化療是為了降低復發率與死亡率。目的2：有遠處轉移的化療是為了延長生存時間，緩解癥狀和提高生活質量。

解讀

化療的目的

可根據乳腺癌的擴散程度選擇三種化療，①手術前化療;②手術后化療;③有遠處轉移的化療。術前化療的信息請參考Q20。

非浸潤的乳腺癌腫瘤局限于乳管內，用手術和放療的方法可以使絕大多數患者治愈。而浸潤性乳腺癌有很大的不同，發現它們時癌細胞可能已經通過血液、淋巴液轉移了。手術時看不到微小轉移，經過數月甚或數年后復發。術后化療的目的就是為了減少這些微小轉移。已經發生了復發轉移的乳腺癌，很難根除身體的癌細胞，用抗癌劑控制腫瘤的發展從而延長生存時間，改善癥狀。

抗癌劑也會影響身體中的正常細胞，可能出現脫毛、嘔吐、白細胞減少等多種癥狀。不同抗癌劑發生副作用的頻率，種類有所不同，癥狀的程度也因人而異。選擇化療是，先明確治療目的，根據個體的情況考慮副作用的平衡才能使患者獲益。

術后化療的選擇方法

術后化療可以降低復發率和死亡率。根據臨床研究的明確證據，術后輔助化療的藥物不使用一種，使用幾種抗癌劑組合。包含蒽環類抗癌劑的AC方案(阿霉素+環磷酰胺)和FEC方案(氟尿嘧啶+表柔比星+環磷酰胺)是被證明可有效抑制復發的標準治療之一，在此基礎上追加紫杉類藥物(紫杉醇或多西他賽)還能提高療效。臨床上也常使用TC方案(多西他賽+環磷酰胺)。

是否需要實施術后化療，取決于腫瘤的性質和復發風險度。絕大所屬HER2陽性和三陰乳腺癌需要術后輔助化療。而激素受體陽性的乳腺癌對抗癌劑的反應性低療效差，主要使用內分泌藥物治療，表1、2中記載了是否需要追加化療的風險因素。

有遠處轉移的化療方案選擇

發生肺、肝、骨轉移的乳腺癌不是肺癌、肝癌、骨癌，是乳腺癌的肺轉移、肝轉移。需要使用對乳腺癌有效的抗癌劑化療，而不是對肺癌、肝癌有效的藥物。通過抗癌劑的化療抑制腫瘤增殖，可以延長生存時間。隨著癌癥的全身擴散，患者可能出現疼痛、咳嗽、呼吸困難、食欲下降、全身疲倦等多種多樣的癥狀?；熡行Ш?，腫瘤縮小，癥狀減輕，隨之生活質量得到改善。遠處轉移的化療基本使用1種抗癌劑，盡可能控制副作用。當病情進展或副作用嚴重時，更換其他抗癌劑繼續化療，或者停止化療。病情進展迅速，或者發現有威脅生命的轉移病灶時，需要一起使用多種抗癌劑化療才更有效。有HER2陽性的乳腺癌需要使用抗HER2藥物與抗癌劑聯合使用。

骨轉移的，可以用唑來膦酸或地諾單抗與抗癌劑一起使用。這樣可以減少疼痛和骨折的發生率，拖延癥狀的發展。

患者也可以參加新藥、新治療方法的臨床試驗。

抗癌劑的給藥方法

抗癌劑有口服和注射兩種給藥方式。注射均采用靜脈注射方法。術前術后的注射次數總計在4~30次，有遠處轉移的乳腺癌注射次數更多。從手腕部靜脈點滴化療多次以后，血管受損，難以入針。蒽環類藥物和表柔比星更容易引發血管炎，導致血管硬化、堵塞、疼痛，更容易發生漏液，很危險。在上臂處邁入PICC導管，或者在胸前安裝port(化療港)，方便多次注射，降低因注射的不良反應率。通過小手術可以安裝。Port使多次注射簡單，生活方便，不會發生血管炎，降低漏液幾率。也可以通過這個靜脈入口注射顯影劑、抽血。安裝port時可能碰到動脈血管而出血，損傷肺。手臂的PICC導管和胸部port長期時候后都有感染的幾率，需要長期堅持維護。當發生感染時，得當處理，也可以更換。

Q47. 如何使用化療抗癌劑和靶向藥物?

Answer術前術后的藥物治療，推薦使用固定的組合和劑量的抗癌劑和靶向藥物。但是有遠處轉移的乳腺癌治療目的是延長生存時間和緩解癥狀，需要考慮身體的承受能力，可以靈活調整藥物的劑量和給藥間隔。

解讀

術前術后的化療、靶向藥物治療的目的

術前術后的藥物治療作為手術的輔助，殺滅手術無法切除的微小癌細胞，其治療目的是根治乳腺癌。向不同患者推薦的藥物治療方案基于大量臨床研究的科學依據，藥物方案的選擇取決于癌的類型和進展程度。每種藥物都有規定的給藥劑量和給藥間隔時間，術前術后的藥物治療應盡量使用充足劑量，避免減量給藥。延長間隔時間，減少劑量都會降低根治效果。

復發、轉移時的化療、靶向藥物治療目的

對發生了遠處轉移、復發的乳腺癌使用藥物治療，并不是根治性目的，而是以延長生存期、改善生活質量為主要治療目的。當藥物副作用強烈時，可減量給藥，減量后副作用仍然強烈的，需暫停給藥治療，或者評估癥狀后更換其他藥物。使用抗癌劑、靶向藥物治療復發、轉移的患者時，需要隨時考慮療效與副作用的平衡，與術前術后的藥物治療完全是兩種狀態。

Q48. 化療、靶向藥物的副作用及如何預防?

Answer化療的抗癌劑和靶向藥物的副作用各異，其中有的副作用可以預防，有的無法預防。副作用的形式和程度也因人而異，出現副作用后必須聯系醫生評估、治療。

解讀

抗癌劑的主要常見副作用是惡心、嘔吐、脫毛、白細胞減少。增殖旺盛的正常細胞與癌細胞(具有增殖旺盛的特性)一起被抗癌劑攻擊而引發這些副作用，消化管粘膜細胞、毛根細胞、骨髓血細胞都是增殖旺盛的正常細胞。請注意，副作用并不是化療是否有效的晴雨表，沒有副作用發生不等于沒有抗腫瘤效果。不同化療藥物的常見副作用不同，比如紫杉醇制劑含有大量的酒精，注射后不能駕駛。

惡心、嘔吐

惡心、嘔吐因涉及嘔吐的胃腸粘膜和大腦部分受到刺激而發生。使用抗癌藥物后 24 小時內立即出現的急性嘔吐稱為急性嘔吐，24 小時至 1 周之間發生的為延遲性嘔吐，因經歷過化療后的強烈嘔吐而在下次化療開始前發生的嘔吐叫做預期性嘔吐。

并不是所有的抗癌劑都導致嘔吐，不同藥物造成嘔吐的風險程度有所不同。使用止吐藥處理不同程度的嘔吐非常重要。成嘔吐幾率較高的藥物鉑類、阿霉素、表柔比星、環磷酰胺等，需要在化療點滴前預防性使用止吐藥物。對付化療結束回家后發生的嘔吐，醫生可事先處方NK?受體拮抗劑(阿瑞匹坦)、5HT?受體拮抗劑(*司瓊)、奧氮平、糖皮質激素。根據癥狀也可以追加使用其他精神類藥物。

中性粒細胞減少、貧血、出血

抗癌劑影響骨髓造血，可能導致中性粒細胞、紅細胞、血小板中的一項或者多項下降，這種現象稱為“骨髓抑制”。白細胞中的中性粒細胞發揮著和病原體斗爭的作用，中性粒細胞減少可能引起肺炎等感染癥狀。沒有伴隨發熱的中性粒細胞減少并不要緊，不需要擔心。但伴隨有發熱時，合理使用抗生素基本都能解決問題。使用抗癌劑后白細胞下降，有人擔心免疫力下降，特意尋找代替療法增加免疫力。實際上沒有必要，抗癌劑導致的中性粒細胞減少會在2周內經歷最低值，約3周時自然恢復。在白細胞降低期間，只需要更注意個人衛生。當發生伴有高熱的中性粒細胞減少時，需要注射粒細胞集落因子(G-CSF)等治療。當發現某患者每次化療后都發生較嚴重的中性粒細胞減少時，可預防性注射G-CSF等。遇有發熱請就醫處理。

貧血和血小板減少更容易導致出血，嚴重的出血需要輸血處理。

以上是抗癌劑導致的常見副作用。實際上，乳腺癌使用的靶向藥物、配合內分泌藥物的CDK4/6抑制劑也會導致骨髓抑制。比如開始口服藥物后，中性粒細胞絕對值逐漸下降。通常在開始服藥2周后見檢查血液指標，若無大礙，可繼續服藥?？诜幬镒疃噙B續服用21天，休息1周后再繼續服用。當發現中性粒細胞一直沒有得到恢復時，需要停藥至恢復。遺傳性乳腺癌使用的PARP抑制劑還可能導致貧血，根據需要進行藥物減量、停藥、輸血等處理。

脫毛

產生毛發的細胞增殖活躍，容易受到抗癌劑的影響。脫毛發生于開始治療后的2~3周。除了頭發，眉毛和體毛都可能脫落?；熐凹舫啥贪l比較好。目前還沒有防止脫毛的治療方法，可采用假發、戴帽子的方法處理?？拱﹦┲委熃Y束后，毛發會再生，需要數月時間才能變得濃密，偶有無法再生毛發的。再生毛發的質地與化療前可能不同。

心毒性

不少抗腫瘤藥物都有心毒性，抗癌劑中可頻繁發生吸毒性的藥物是蒽環類藥物(多柔比星、表柔比星)，患者可能出現心慌、呼吸不暢、浮腫等癥狀。給予與抗癌劑的劑量越大發生心毒性的幾率越多。靶向藥物曲妥珠單抗發生心毒性癥狀的幾率在每100人中2~4人。當發生心慌、呼吸不暢時請盡早就醫。

神經損傷

紫杉烷類(紫杉醇、多西他賽)藥物具有較強的神經毒性，可能引起手腳發麻、感覺異常、疼痛等癥狀。使用該類藥物的次數越多，越容易發生癥狀，出現的癥狀也會變得更劇烈。癥狀劇烈時，需要停藥。對該類化療引起的周圍神經病很難治療，某些藥物只對部分人有效。對于手腳麻木，有的人約在半年就習慣了，有的人持續時間很長。出現這些癥狀的患者持筷子和菜刀的能力下降，走路容易摔倒，對熱水感覺遲鈍，需要注意在生活中避免受傷。

關節、肌肉癥狀

紫杉烷類藥物可能引起關節、肌肉疼痛。絕大多數為一過性的，1周內緩解。發生時可用消炎鎮痛藥物處理。

浮腫

多次給予多西他賽治療后可能出現手足、面部浮腫。可用糖皮質激素預防，用利尿劑治療浮腫。急性水腫需要尋求醫生的幫助。

過敏

任何藥物都可能導致過敏，注射紫杉醇時需要特別注意。過敏可在點滴開始后立刻發生。

手足綜合征

氟尿嘧啶類藥物(5FU、卡培他濱、S-1)易導致手足綜合征。手掌、腳掌感覺刺痛或感覺遲鈍、浮腫、發紅、發診、皮膚干燥、瘙癢、變色都是手足綜合征的癥狀。癥狀輕微時用保濕膏、外用激素可以緩解，發生中度以上癥狀時需要減少抗癌劑的劑量或停藥。

口腔炎

抗癌劑和靶向藥物均有可能傷害口腔粘膜細胞，出現口腔炎癥。建議在使用抗癌藥物前就開始護理口腔，取出牙結石，修復齲齒。用藥時注意保持口腔清潔，發生口腔炎癥后為了預防感染，更應該勤刷牙、漱口。

腹瀉

抗癌劑傷害腸粘膜而引起腹瀉。靶向藥物拉帕替尼和Abemaciclib(CDK4/6抑制劑)也容易導致腹瀉。發生腹瀉時不要自行判斷忍耐，需要藥物止瀉。止瀉藥物治療腹瀉多數情況有效，而且要注意補水。多次腹瀉后容易脫水，電解質紊亂，需要點滴補液。

疲乏

使用抗癌劑后的數日可能感覺疲乏，有時癥狀超過1周。疲乏時不要勉強活動，靜養即可。

血管炎

蒽環類藥物，長春瑞濱容易導致血管炎、血管疼痛。用藥當日注意保暖，次日涼爽有助于降低血管炎的發生率。此外，無論何種抗癌劑，注射時發生漏液也可導致皮膚灼傷、潰爛，和血管炎。注射時入針部位疼痛，鼓包需立刻請護士來處理，激素藥物可以緩解癥狀。需要多次化療的，使用PICC導管或者輸液港幾乎不存在漏液風險。

手指異常

抗癌劑可導致手指變黑、指甲粗糙容易折斷。注意不要向往常一樣抓取重物，過于用力。皮膚脫落，指甲斷裂的需要就醫處理。

味覺障礙

味覺發苦，進食時感覺在吃金屬，味覺過于敏感或遲鈍都是抗癌藥物導致的味覺異常癥狀。此時需要含鋅藥物治療。

肝功能損傷

肝功能異常時往往無自知癥狀，通過血液檢查發現ALT、AST、ALP、膽紅素上升。這些都是肝細胞受到損傷后發生的指標異常。損傷程度嚴重時，需要給抗癌藥物減量或停藥。

輸液反應

首次使用曲妥珠單抗、帕妥珠單抗時容易發生發熱、發冷的癥狀，這是輸液反應。非甾體消炎藥物可以緩解癥狀。給藥過程中、給藥后24小時內均可能發生輸液反應。

不孕

抗癌劑可傷害卵巢，導致絕經。導致絕經的放勝率因開始治療的年齡、使用的化療藥物而各異。開始治療時年齡>40隨時發生率較高。40歲以上者一旦發生絕經，很可能是永久性的。有生育意愿者請于治療前與醫生溝通。

高血壓

貝伐單抗可導致高血壓。發生高血壓時通常無自知癥狀，建議使用貝伐單抗的患者定期測量血壓，持續治療需要降壓藥物處理。

粘膜出血

使用貝伐單抗抗癌，有時牙齦、鼻腔出血。通常癥狀較輕，可自然止血或壓迫止血，無需特別處理。

皮疹

口服拉帕提尼容易發生皮疹。出現大面積皮疹或局部惡化時，需就醫處理，并停止服用藥物。

間質性肺炎

間質性肺炎是使用藥物過程中出現的藥物性肺損傷，相關的藥物種類很多。呼吸不暢、氣短、呼吸苦難、干咳都是其癥狀。懷疑發生間質性肺炎時，停止該藥。

止吐藥物(5HT?抑制劑)的副作用-便秘

為了緩解抗癌劑的嘔吐，多有使用止吐藥物預防和緩解嘔吐的，5HT?抑制劑容易導致便秘。醫生可處方瀉藥處理。